Image

Pleura vedeliku analüüs

Thoratsentesis (pleuravedeliku aspiratsioon) on näidustatud patsientidele, kellel on äsja diagnoositud pleuraefusioon, välja arvatud patsientidel, kellel on kinnitatud südamepuudulikkuse diagnoos. 21F-nõela abil pleuravedeliku diagnostiline aspiratsioon on ohutu ja sellel on vähe vastunäidustusi. Väikese koguse pleuraefusiooni või sensibiliseeritud protsessi korral tuleb rindkere ultraheli juhendamisel teha rindkeretsenteesi. 1-2 liitri vedeliku sisselaskmine raviotstarbel vähendab hingeldust. Enne CT-skannimist ei tohiks te siiski vedelikku täielikult eemaldada, kuna ülemised sektsioonid saadakse pleuravedeliku juuresolekul.

Pleura vedelik võib olla seroosne (õlekollane värvumine) või segada verega (seroosne-hemorraagiline). Vere segunemine toimub pahaloomuliste kasvajate, tuberkuloosi, kopsuinfarkti, trauma, healoomulise efusiooni ja asbestoosi ning infarktijärgse sündroomi korral. Tõeline hemotooraks (vedel hematokrit> 50% vere hematokritist) on tavaliselt põhjustatud traumast.

Piimjas pleuravedelik ilmneb koos chylothorax, pseudochylothorax või pleura empyemaga. Anaeroobse infektsiooni tagajärjel tekkinud pleuravedeliku putrid lõhn, urinothoraxile on iseloomulik ammoniaagi lõhn. Toiduosakeste olemasolu näitab söögitoru rebenemist.

Transudaat või eritis? Diagnoosimist lihtsustatakse, kui teha kindlaks, kas vedelik toimib transudaadina või eksudaadina. Kõigis pleuravedeliku esialgsetes proovides määratakse proteiinisisaldus ja mõõdetakse LDH aktiivsus..

Kliinilises praktikas pleura vedelik valgu sisaldusega 35 g / l - eksudaat. Piirioludes on pleuravedelik eritis, kui mõni valguse kriteerium on täidetud:
• pleura vedeliku ja seerumi proteiinisisalduse suhe> 0,5;
• LDH aktiivsuse suhe pleura vedelikus ja vereseerumis> 0,6;
• LDH sisaldus pleura vedelikus üle 2/3 normaalsuse ülempiirist vereseerumis.

Valguskriteeriumid on eksudatiivse efusiooni suhtes ülitundlikud. Siiski võivad vead määramisel esineda peamiselt südamepuudulikkusega patsientidel, kes võtavad diureetikume, või patsientidel, kellel on kaks sõltumatut diagnoosi, näiteks vähk ja südamepuudulikkus..

Pleura vedeliku leukotsüütide koostis

Rinnakelmeõõnest aspiraadi rakuline koostis sõltub pleurakahjustuse olemusest ja rindkere tsenteesi kestusest, võrreldes kahjustuse tekkega.

Äge põletik (näiteks nakkuslik protsess) põhjustab neutrofiilse pleuravedeliku moodustumist, samas kui kroonilises pleuraefusioonis (näiteks pahaloomuline kasvaja ja tuberkuloos) domineerivad mononukleaarsed rakud. Lümfotsütaarset efusiooni leidub asümptomaatilise algusega krooniliste haiguste korral, näiteks tuberkuloos (üle 80%) või pahaloomuline kasvaja.

Eosinofiilsel (> 10% leukotsüütide koguarvust) pleuravedelikul pole sageli diagnostilist tähtsust, selle esinemist seostatakse nii healoomuliste (näiteks õhk või veri pleuraõõnes, reaktsioonid ravimitele või Cherge-Strause sündroom) kui ka pahaloomuliste seisunditega.

Pleura vedeliku pH ja glükoos

Nakkusliku protsessi kahtluse korral on vaja mõõta pleura vedeliku pH väärtust. Kõik mitte-mädased proovid hepariniseeritakse (süstlas happe-aluse vere tasakaalu uurimiseks), pH väärtust mõõdetakse standardses veregaasianalüsaatoris. Pleura vedeliku täpne imemine hoiab ära saastumise lokaalanesteetikumi (nt lidokaiin) happelise keskkonnaga, mis võib põhjustada vale pH langust.

Pleuravedeliku normaalne pH väärtus on umbes 7,6 (vesinikkarbonaatide kuhjumise tagajärjel pleuraõõnes). Pleura vedeliku pH väärtus 1) ägeda pankreatiidi, söögitoru rebenemise ja pahaloomulise kasvaja (eriti adenokartsinoomi) põhjustatud efusiooni korral. Isoensüümi analüüsi abil saab eristada kõhunäärme ja süljenäärmete amülaasi..

Kui kahtlustatakse küülotooraks või pseudochylothorax, tuleb määrata kolesterooli ja triglütseriidide kontsentratsioon pleuravedelikus. Kahtlase diagnoosiga võimaldab häguse pleuravedeliku tsentrifuugimine diagnoosida pleura empüemat. Rinnakelme empüema ajal täheldatakse rakulise detriidi läbipaistvat supernatanti ja setteid, samal ajal kui tsüloosne efusioon on piimjas. Kui külomikronite ja triglütseriidide kontsentratsioon on> 1,24 mmol / l (110 mg / dl), kinnitatakse külütooraks diagnoosi. Kolesterooli kristallide või kolesterooli kontsentratsiooni> 5,18 mmol / L (200 mg / dl) mikroskoopiline tuvastamine diagnoosib pseudochylothorax.

Adenosiindeaminaasi aktiivsuse suurenemine on tuberkuloosse pleura efusiooni suhtes väga tundlik, kuid selle spetsiifilisus on piiratud. Seega ei peeta ensüümi aktiivsuse taseme mõõtmist standardiks, välja arvatud uuringud tuberkuloosi endeemilistes piirkondades. Seal välistab adenosiindeaminaasi madal aktiivsus pleura vedelikus tuberkuloosse efusiooni diagnoosi.

Kreatiniini sisalduse suurenemine pleura vedelikus (pleura seerumi suhe> 1) näitab urinothoraks. See seisund on ühepoolne; see ilmneb siis, kui uriin liigub läbi retroperitoneaalse ruumi pleuraõõnde normaalse uriini väljavoolu rikkumise tõttu.

Reumatoidfaktori määramisel pleuravedelikes ja tuumorivastastes antikehades puudub diagnostiline tähendus, erinevalt nende seerumi indeksitest. Luupuserakkude esinemine pleuravedelikus on diagnostiliselt oluline SLE-ga seotud pleuriidi osas.
Tserebrospinaalvedelikus leiduva b-transferriini tuvastamine näitab fistulit pleura ja dura mater vahel.

Näited pleura vedeliku testidest

Pleura vedeliku (mädane eritis) analüüsi tulemused:

  • Üldine uuring:
    • Kogus - 100 ml;
    • Värv - kollakasvalge;
    • Läbipaistvus on hägune;
    • Tihedus - 1,026;
    • Valk - 35 g / l;
    • Rivalt-test - positiivne;
    • Lõhn - lõhnatu.
  • Mikroskoopiline uuring:
    • BC - ei tuvastatud;
    • Erimärkused - kõik punased verelibled, neutrofiilsed valged verelibled.

Pleura vedeliku (seroosne eritis) analüüsi tulemused:

  • Üldine uuring:
    • Kogus - 100 ml;
    • Värv - helekollane;
    • Läbipaistvus - läbipaistev;
    • Tihedus - 1,020;
    • Valk - 22 g / l;
    • Rivalt-test - positiivne;
    • Lõhn - lõhnatu.
  • Mikroskoopiline uuring:
    • BC - ei tuvastatud;
    • Erimärkused - ebaoluline leukotsüütide arv, üksikud punased verelibled.

Rinnakelme kasvajaga pleuravedeliku (hemorraagiline eritis) analüüsi tulemused:

  • Üldine uuring:
    • Kogus - 100 ml;
    • Värvus on punakas;
    • Läbipaistvus - läbipaistev;
    • Tihedus - 1,020;
    • Valk - 24 g / l;
    • Rivalt-test - kergelt positiivne;
    • Lõhn - lõhnatu.
  • Mikroskoopiline uuring:
    • BC - ei tuvastatud;
    • Erimärkused - palju punaseid vereliblesid, arvukalt ebatüüpilisi mesoteelirakke.

Pleura-tuberkuloosiga pleuravedeliku (eksudaadi) analüüsi tulemused:

  • Üldine uuring:
    • Kogus - 100 ml;
    • Värv - helekollane;
    • Läbipaistvus - läbipaistev;
    • Tihedus - 1,026;
    • Valk - 28 g / l;
    • Rivalt-test - positiivne;
    • Lõhn - lõhnatu.
  • Mikroskoopiline uuring:
    • BK - 5-10 vaateväljas;
    • Erimärkused - mõõdukas leukotsüütide arv (lümfotsüüdid - 94%), üksikud punased verelibled.

Pleura vedeliku (transudaadi) analüüsi tulemused:

  • Üldine uuring:
    • Kogus - 100 ml;
    • Värv - helekollane;
    • Läbipaistvus - läbipaistev;
    • Suhteline tihedus - 1,010;
    • Valk - 14 g / l;
    • Rivalti test on negatiivne;
    • Lõhn - lõhnatu.
  • Mikroskoopiline uuring:
    • BC - ei tuvastatud;
    • Erilised vaatlused - üksikud punased verelibled, üksikud valged verelibled.

VABA VEDELIKU UURING. 17314

Tervisliku inimese pleuraõõnes on lümfile lähedases koguses vedelikku (umbes 2 ml), mis hõlbustab pleuralehtede libisemist hingamise ajal.

Pleuraefusioonide patogeneesis on suur tähtsus pleuralehtede läbilaskvuse rikkumisel, mille anatoomiline struktuur on erinev. Rannarinna (parietaalne) pleura sisaldab 2–3 korda rohkem lümfisoonte kui veresooned, need paiknevad pinnapealsemalt. Vistseraalse pleura korral täheldatakse pöördvõrdelisi suhteid. Põletiku puudumisel on väikeste molekulide - vee, kristalloidide ja peeneks hajutatud valkude - pleuralehtede kahepoolne (vereõõne) läbilaskvus. Tõelised lahused imenduvad verre ja lümfisoontesse kogu parietaal- ja siseelundite pleura pind. Peened valgud pärinevad veresoontest ja väljuvad pleuraõõnde lümfisüsteemi kaudu. Parietaalse pleura lümfisoontes resorbeeritakse valgud ja kolloidid. Põletiku korral toimub pleura resorptsiooniaparaadi anatoomiline ja funktsionaalne blokeerimine.

Pleuraefusiooni olemus sõltub selle päritolust. Pleuraefusiooni on kahte tüüpi: transudaat ja eksudaat.

Mittepõletikulist efusiooni, mis koosneb vereseerumi higistamisest läbi veresoonte seina, nimetatakse transudaadiks või hüdrotooraks. See ilmneb dekompensatsiooni staadiumis südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on neeruhaigus, maksatsirroos, seedetrakti düstroofia, erineva etioloogiaga ödematoosne sündroom.

Transudaadi kogunemise põhjus pleuraõõnes on hüdrostaatilise rõhu suurenemine vereringe suure või väikese ringi veenides, plasma onkootilise rõhu langus valkude metabolismi häirete ja valgu kadumise tõttu uriinis. Sagedamini kahepoolselt võib seda kombineerida transudaadi kogunemisega kõhuõõnes või nahaaluse koe laialt levinud ödeemiga.

Astsiidiga patsientide hüdrotooraks on põhjustatud astsiidivedeliku voolust diafragma defektide kaudu pleuraõõnde.

Efusiooni, mis põhineb põletikulisel protsessil, nimetatakse eksudaadiks. Sõltuvalt põletikulise protsessi omadustest võib eritis olla:

6. Kogunemine vere pleuraõõnes määratakse hemotooraksena.

7. Rindkere lümfikanali kahjustuse või lümfi väljavoolu raskuse tõttu pleuraõõnes koguneb sinna chylous efusioon - chylothorax.

Pleura punktsiooni tehnika. Rinnakelmeõõnde kogunenud efusiooni saamiseks tehakse kaheksandas rindadevahelises ruumis (piki IX ribi ülemist serva) piki rindkere punktsiooni (rindkeretsenteesi) mööda joont, mis kulgeb keset tagumise aksillaari ja luustiku vahelist joont. Thoratsenteesi viiakse tavaliselt läbi patsiendi istumisasendis, kuid tõsises seisundis võib pleuraõõne torgata lamavas asendis.

Thorakotsenteesi oluline tingimus on põhjalik eelnev kohalik tuimestus ja asepsise reeglite range järgimine.

Pleuraefusiooni kogumiseks mõeldud süstlasse on soovitatav eelnevalt koguda 3–5 tilka hepariini, et vältida eksudatiivses pleuraefusioonis sisalduva fibrinogeeni hüübimist. Vajadus selle järele on tingitud asjaolust, et pleura efusiooni hüübimisprotsessis võib hüübimisse kaasneda märkimisväärne kogus valku ja rakulisi elemente, mis vähendab oluliselt uuringu infosisu.

Mediastiinumi järsu nihke või kopsuturse tekkimise vältimiseks ei soovitata samal ajal pleuraõõnes aspireerida rohkem kui 1–1,5 liitrit vedelikku. Pleuraefusioon kogutakse puhtasse kuiva klaasanumasse ja kogu saadud vedeliku maht saadetakse laborisse uuringutele..

Seega kasutatakse pleura punktsiooni:

1.Diagnostiline (pleuravedeliku olemuse kindlakstegemiseks diagnoosi täpsustamiseks).

2.Meditsiiniline (vedeliku eemaldamine õõnsusest ja vajadusel ravimite sisseviimine).

Pleuraefusiooni uurimine võimaldab meil kindlaks teha selle olemuse, seega - päritolu.

Labor hindab:

1. Pleura vedeliku füüsikalised (organoleptilised) omadused.

2. Keemiline (biokeemiline) uurimistöö.

3.Mikroskoopia (tsütoloogiline uuring).

4. Pleura punktsiooni põletikulise olemusega bakterioloogiline uuring.

1. Füüsikalised omadused. Vedeliku olemuse, värvuse, läbipaistvuse ja tiheduse määramine:

Transudaat - läbipaistev seroosne, peaaegu värvitu või kollakas vedelik.

Seroosne eksudaat erineb väliselt transudaadist vähe, läbipaistev, kollakas.

Purulentne eritis - hallikas-valkjas või rohekaskollane.

Putridi eksudaat - hägune, hallikasrohelise värvi, räpase lõhnaga.

Hemorraagiline eritis - hägune roosa (pruun, tumepunane).

Tšiili eksudaat on piimjas hägune vedelik, kõrge rasvasisaldusega. Eetri ja naatriumhüdroksiidi lisamine põhjustab vedeliku puhastamist..

Tšiili-sarnane eksudaat - sarnane tsüloosse vedelikuga. Lisaks rasvatilkadele sisaldab see rasvade degeneratsiooniga rakke. Eetri lisamine ei heledaks.

Pseudochilus eksudaat on hägune piimjas vedelik, mis ei sisalda rasva..

Kolesterooli eksudaat - paks opalestseeruv vedelik kollaka või šokolaadise varjundiga.

Järjepidevus:

- vedel - transudaat, seroosne eksudaat.

- paks - mädane eritis.

Läbipaistvus:

Transudaat ja seroosne eksudaat on läbipaistvad. Hemorraagiline, mädane, tsüloosne eritis on mudane.

Suhtelise tiheduse määramine uromeetri abil:

- vähem kui 1015 (tavaliselt 1006-1012) - transudaat.

- rohkem kui 1015 (peamiselt 1018-1022) - eksudaat.

2. Keemilised uuringud. Peamiselt koosneb see valgu koguse määramisest:

- vähem kui 30 g / l või 3% (peamiselt 0,5–2,5%) - transudaat.

- üle 30 g / l või 3% (peamiselt 3-8%) - eksudaat.

Valk määratakse Brandberg-Roberts-Stolnikovi järgi aretusmeetodi abil.

Kahheksia ja düstroofiaga patsientidel on eksudaatides madalam valkude sisaldus.

Valgu koostis sõltub loomusest. Transudaatides domineerib albumiin ja albumiini-globuliini koefitsient jääb vahemikku 2–4, eksudaatides 0,5–2.

Pleura vedeliku valgu ja plasma valkude sisalduse suhe on vähem kui 0,5 transudaadi ja üle 0,5 eksudaadi korral.

Pleuraefusiooni põletikulise olemuse tuvastamiseks vahetult punktsiooniprotsessi ajal on soovitatav kasutada Rivalta testi ja Lucerini testi.

Rivalta test võimaldab teil tuvastada serosomutsiini, mille sisu on eksudaadile iseloomulik. Katse viiakse läbi järgmiselt: klaasist silindrisse, mis sisaldab 100 ml 5% äädikhappe lahust, viiakse tilk uuritud pleuraefusiooni. Pilvesarnane hägusus silindri põhja tilkuva tilga kohale, mis viitab silindri põhja, näitab serosomutsiini olemasolu efusioonis ja seega selle põletikulist iseloomu. Kui Rivalta test on positiivne - eksudaat, kui negatiivne - transudaat.

Lucerini proov: lisage tilk puntaati 2 ml vesinikperoksiidi 3% lahusele kellaklaasile (mustal taustal).

Määratakse punktsiooni glükoosisisaldus. Transudaadi jaoks on iseloomulik glükoosisisaldus üle 3 mmol / l, eksudaadile alla 3 mmol / l.

3. Sette mikroskoopiline uurimine. Pleura sisu mikroskoopiliseks uurimiseks see tsentrifuugitakse ja saadud sadest valmistatakse määrdunud aine. Natiivseid ja peitsitud settepreparaate uuritakse mikroskoobi abil, kõigepealt väikese ja seejärel suure tõusu all, kergelt madalama kondensaatori ja kergelt kaetud diafragma all..

Transudaatide ja seroossete eritiste punaseid vereliblesid on vähe ja neid seostatakse peamiselt traumaga (vere segamine punktsiooni ajal). Hemorraagiline eksudaat sisaldab palju punaseid vereliblesid (katab vaatevälja). See juhtub kasvajate, hemorraagilise diateesi, traumajärgse pleuriidiga..

Valged vererakud väikestes kogustes (vaateväljas kuni 15–20) sisalduvad transudaatides ja suurtes kogustes eritistes, eriti mädastes - (valged verelibled katavad vaatevälja).

Kui eksudaadis on ülekaalus neutrofiilid, kinnitab see ägedat põletikulist või mädast protsessi pleuraõõnes. Neutrofiilide morfoloogiat uurides saab hinnata põletikulise reaktsiooni raskust. Raske mädase põletiku korral täheldatakse neutrofiilide degeneratiivseid muutusi (toksiline granulaarsus, tsütoplasma vakuoliseerumine, tuumade püknoos) koos raku lagunemise nähtustega.

Lümfotsüütide efusiooni ülekaal (kuni 80%) näitab võimalikku tuberkuloosset või kasvaja päritolu.

Eosinofiile leidub sageli seroosses eksudaadis ja neid peetakse allergia ilminguks. Eosinofiilide (30–80% kõigist leukotsüütidest) ülekaal toimub reumaatiliste efusioonide, tuberkuloosi, vigastuste, kasvajate, parasiithaiguste korral.

Mesoteelirakud on kuni 25 mikroni suurused. Tuvastatakse suurel hulgal transudaatides ja eksudaadis pahaloomuliste kasvajate, harva tuberkuloosi korral. Vanades transudaatides võivad mesoteelirakud olla klastrite kujul, millel on väljendunud degeneratiivsed nihked (nn rõngakujulised rakud).

Väljendatud polümorfismiga tuumorirakud asuvad peamiselt selgete piirideta konglomeraatides..

Detritusel on peeneteraline hallikas mass, mida leidub mädasetes eritistes.

Rasvatilgad murduvad hästi ja need värvitakse Sudaan III-ga. Neid leidub raku lagunemisega mädastes eritistes, tsüloossetes ja tšiililaadsetes eritistes.

Kolesterooli kristallid on õhukesed läikivad plaadid purustatud nurkadega. Tuvastatud vanades osumkovannye efusioonides, sageli tuberkuloosist.

Lima tuvastatakse harva ja see on märk bronhopopleuraalsest fistulist..

Druze aktinomütseete saab tuvastada eksudaadis koos aktinomükoosiga.

Plasmarakke saab tuvastada seroosse või mädase eksudaadi korral pikaajaliste põletikuliste protsessidega, vigastustega.

4. Mikrobioloogilised uuringud. Soovituslik idee eksudaadi mikrofloora olemuse kohta on Grami poolt värvitud määrdumiste uurimisel.

Informatiivsem on diferentseeritud meediumil külv. Külv suhkrupuljongil võimaldab isoleerida püogeenseid grampositiivseid mikroorganisme, külvamist sapipuljongil - gramnegatiivseid enterobaktereid ja külvamist taimeõli kihi all - anaeroobset mikrofloorat.

Mükobakteri tuberkuloosi tuvastamiseks tehakse Tsil-Nelseni poolt värvitud pleuraefusiooni setete bakterioskoopia. Lisaks rakendavad nad eksudaadi rikastamise meetodit flotatsiooni abil, samuti tehakse pleura biopsia histoloogilist uuringut ja merisigade nakatumise bioloogilist testi. Kuna valdaval enamikul juhtudest on seroosfibrinoosse eksudaadi kogunemise põhjuseks pleuraõõnes kopsutuberkuloos, on mükobakteri tuberkuloosi sihipärane otsing mitte ainult efusioonis, vaid ka rögas.

Mikrofloora eksudaadi külvamiseks ja eraldatud patogeeni tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes kogutakse osa efusioonist steriilsesse torusse ja saadetakse bakterioloogilisse laborisse.

NÄIDISED PÕLESE VEDELIKU ANALÜÜSI TÕLGENDAMISEKS:

VABA VEDELIKU UURING.

Röga analüüs.

Soovituslik lugemine

1. Shelagurov A. A. Uurimismeetodid sisehaiguste kliinikus. - M., 1975.

2. Vasilenko V. X., Grebenev A. L. Sisehaiguste propaganda. - M., 1989.

3. Kozlovskaya L. V., Nikolaev A. Yu. Kliiniliste laboriuuringute meetodite õpik. - M., 1984.

4. Bogolyubov V. M (toim.) Õppevahend funktsionaalsete uurimismeetodite kohta sisehaiguste kliinikus. - M., 1976.

Hingamisteede haigustega patsientide uurimise laboratoorsed meetodid, sealhulgas vajalike diagnostiliste testide komplekt, võimaldavad kopsuhaigusi õigeaegselt tuvastada, jälgida haiguse kulgu ja teha aimu haiguse tulemusest (prognoos).

Hingamisteede haiguste diagnoosimise peamiste laboratoorsete meetodite uurimine (pleura vedeliku uuring, röga uurimine); õppida nende uuringute tulemustest bronho-kopsusüsteemi patoloogiliste protsesside äratundmiseks.

Olema võimeline tegema pleura vedeliku makroskoopilisi ja mikroskoopilisi uuringuid; oskama eristada transudaate eksudaatidest, oskama diagnoosida erinevat tüüpi eksudaate; olema võimeline tootma röga makroskoopilist ja mikroskoopilist uurimist; olema võimeline ära tundma erinevaid hingamisteede haigusi vastavalt uuringu tulemustele.

Vajalik eelnev teoreetiline ettevalmistus:

1. Hingamissüsteemi struktuuri tundmine (normaalse anatoomia osakond, histoloogia osakond).

2. Teadmised bronhide puu kaitse- ja puhastusfunktsioonist (normaalse anatoomia osakond, normaalse füsioloogia osakond, histoloogia osakond).

3. Tüüpiliste patoloogiliste protsesside (vereringehäired, põletikud, allergiad jne) tundmine (patoloogilise füsioloogia osakond).

4. Transudaatide ja eksudaatide mõiste (patoloogilise füsioloogia osakond).

1. Milline on pleura vedeliku saamise meetod.

2. Mis on transudaat ja selle põhjused?

3. Mis on eksudaat ja selle esinemise põhjused?

4. Erinevus transudaadi ja eksudaadi vahel.

5. Pleura vedeliku mikroskoopilise uuringu diagnostiline väärtus.

6. Loetlege eksudaatide tüübid.

7. Mis on hemorraagilise eksudaadi põhjused. Loetlege selle omadused.

8. Mis on chylous eksudaat? Kui seda täheldatakse?

9. Mis on chyle-tüüpi eksudaat? Loetlege selle erinevused tsüloossest eksudaadist.

10. Millised on seroossete ja mädaste eksudaatide eripärad.

11. Mis on röga? Kuidas kogutakse röga laboratoorseteks ja mikrobioloogilisteks uuringuteks?

12. Röga makroskoopilise uurimise väärtus.

13. Röga koguse diagnostiline väärtus.

14. Millist röga värvi võib täheldada?

15. Mis on "roostes" röga ilmumise põhjus? Kui seda täheldatakse?

16. Röga olemuse diagnostiline väärtus.

17. Röga mikroskoopilise uurimise väärtus.

18. Mis on Kurshmani spiraalid? Kui nad ilmuvad?

19. Röga elastsete kiudude diagnostiline väärtus.

20. Nagu tõendab Charcot-Leideni kristallide ilmumine?

21. Mis on Dietrichi korgid? Kui nad ilmuvad röga?

22. Mis vahe on Dietrichi korgil ja riisikujulistel kehadel??

23. Röga bakterioloogilise uurimise tähtsus.

Meetme soovituslik alus

Pleura punktsioon

Vedeliku eemaldamiseks pleuraõõnes tehakse epiteeli vedeliku olemuse kindlakstegemiseks pleura punktsioon, et täpsustada diagnoosi ja viia raviained pleuraõõnde.

VII-VIII rinnavälise ruumi piki ribi ülemist serva tagumise aksillaar- ja reiejoone vahel (suurima tuhmuse kohas) tehakse pleura punktsioon. Enne punktsiooni töödeldakse manipulatsioonivälja joodi ja alkoholiga ning seejärel tehakse kohalik tuimestus. Torke tehakse spetsiaalse nõelaga, mille külge on kinnitatud klambriga kummist toru (et õhk ei satuks pleuraõõnde). Pärast klambri eemaldamist ekstraheeritakse kummist toruga kinnitatud süstla abil pleuravedelik.

Märkimisväärse koguse vedeliku eemaldamiseks kasutatakse Poteni aparaati. Esialgu ei eemaldata rohkem kui 800–1200 ml vedelikku, kuna suurte koguste ekstraheerimine põhjustab mediastiinumi elundite kiiret nihkumist suures suunas ja sellega võib kaasneda kollaps.

Oma olemuselt jaguneb heitvesi transudaadiks (mittepõletikuliseks vedelikuks) ja eksudaadiks (põletikuliseks vedelikuks). Transudaat moodustub südamehaiguste korral (vereringe puudulikkus suure ringiga, kleepuv perikardiit); maks (tsirroos, portaalveeni tromboos); neerud (mitmesuguste etioloogiate nefrootiline sündroom); elektrolüütide, mõne hormooni (aldosterooni) vahetuse rikkumine ja muudes tingimustes. Seroosse ja seroosfibrinoosse iseloomuga eksudaati täheldatakse tuberkuloosse või reumaatilise etioloogiaga eksudatiivse pleuriidiga, seroos-mädase või mädase iseloomuga bakteriaalse pleuriidiga; putrefaktiivne - tänu putrefaktiivse taimestiku kinnitumisele; hemorraagiline eksudaat - pahaloomuliste kasvajate ja pleura traumaatiliste kahjustustega, kopsuinfarkt, tuberkuloos; chylous - raskustega lümfiringet läbi rindkere kanali, mis on tingitud tuumori poolt kokkusurumisest, laienenud lümfisõlmedest; chyle-like - seroosse põletiku ja rohke rakulise lagunemise tõttu koos rasvade degeneratsiooniga.

Pleura vedeliku laboratoorne uuring

Viige läbi pleuravedeliku makroskoopiline uuring (määrake olemus, värvus, läbipaistvus, lõhn, suhteline tihedus).

Pleuravedeliku olemus määratakse konsistentsi, värvuse, läbipaistvuse, suhtelise tiheduse uuringute, samuti proteiinisisalduse ja rakulise koostise keemiliste uuringute põhjal..

· Värvus: transudaat on tavaliselt kahvatukollane; seroosne eksudaat - kahvatu või kuldkollane; mädane - hallikaskollane või kollakasroheline; hemorraagiline - roosa, tumepunane või pruun; putrefaktiivne - pruun; chylous ja chile-like eksudaadid sarnanevad lahjendatud piimaga.

· Läbipaistvus: transudaat ja seroosne eritis on alati läbipaistvad või kergelt opalestseeruvad. Ülejäänud eritised on hägused, hägustumise põhjuseks on leukotsüütide (mädane ja seroosne-mädane eksudaat), punaste vereliblede (hemorraagiline eritis), rasvatilgad (tsüloosne eksudaat), raku detriit (tšiililaadne eksudaat) arvukus..

· Lõhn puudub tavaliselt. Ebameeldiv, nõrk lõhn on ainult mädanenud, see on tingitud valgu lagunemisest anaeroobse floora ensüümide mõjul.

· Suhteline tihedus määratakse uromeetri, hüdromeetri abil, mis on kalibreeritud vahemikus 1,000 kuni 1,050. Kitsasse silindrisse valatakse 50 ml vedelikku. Uromeeter sukeldatakse aeglaselt vedelikku, püüdes vedeliku kohal olevat osa mitte leotada. Näidustused on ülemisel meniskil, kui vedelik on hägune, ja alumisel meniskil, kui vedelik on selge.

Transudaatide puhul on suhteline tihedus vahemikus 1,005 kuni 1,015; eksudaatide suhteline tihedus on üle 1,015.

· Pleura vedeliku keemiline uurimine taandub valkude määramisele. Transudaadis sisaldab 5-30 g / l valku, eksudaatides - üle 30 g / l. Transudaatide ja eksudaatide eristamiseks pakuti välja Rivalta test: silindris hapestati 100-200 ml destilleeritud vett 2–3 tilga jää-äädikhappega ja tilkhaaval lisati testitav vedelik. Kui tilgavedelik on eritunud (moodustub serosomutsiini koagulatsiooni äädikhappe mõjul), moodustub tilk valge pilve kujul, mis kukub anuma põhja. Hägusust ei teki või see võib olla ebaoluline ja lahustub kiiresti, kui testitav vedelik on transudaatne. Suur kogus fibrinogeeni (0,5–1,0 g / l) eksudaadis määrab selle võime spontaanselt hüübida.

Tehke pleura vedeliku mikroskoopiline uuring. Pärast esialgset tsentrifuugimist teostatakse mikroskoopiline uurimine, samal ajal kui preparaate uuritakse nende loomulikus vormis (värvimata) kattekihi all ja preparaate värvitakse vastavalt Romanovsky-Giemsa-le. Rakuelementide hulgas on vereelemente (erütrotsüüdid, erinevat tüüpi valged verelibled) ja koerakke (makrofaagid, mesoteelirakud jne).. punased verelibledesinevad pleuravedelikus väheses koguses (vaateväljas kuni 15). Nad sisenevad vedelikku punktsiooni tõttu. Hemorraagilises eksudaadis on palju punaseid vereliblesid, need katavad tavaliselt kogu vaatevälja. valged verelibled väheses koguses (vaateväljas kuni 15-20) sisalduvad alati transudaatides. Eksudaatides, eriti mädastes, leidub neid suurtes kogustes, samal ajal kui veres määratakse kõik leukotsüütide tüübid. Neutrofiilid mis tahes eksudaatides, soodsa põletikulise käiguga, väheneb järk-järgult nende arv, ebasoodsaga (mädase põletiku teke) - see suureneb järsult. Mädasetes eksudaatides on need domineerivad rakud ja leitakse nende mitmesugused vormid (muutumatud ja degenereerunud). Soodsa kuluga väheneb degeneratiivsete vormide arv, suureneb aktiivsete neutrofiilide arv. Lümfotsüüdid esinevad transudaatides väheses koguses (vaateväljas kuni 10–15) ja igas eksudaadis. Haiguse kõrgusel esinevates seroossetes eksudaatides domineerivad need tsütoloogilises pildis, moodustades kuni 80-90% kõigist valgetest verelibledest. Suur hulk lümfotsüüte leidub ka tsüloosses eksudaadis.. Eosinofiilid võib leida mitmesuguste etioloogiate seroossetest, hemorraagilistest eksudaatidest (reumaatilised, tuberkuloossed, traumajärgsed resorptsiooni staadiumis jne). Eosinofiilse pleuriidi korral on eosinofiilide arv kuni 30–80% kõigist rakuelementidest. Makrofaagid leitud mädane, hemorraagiline eritised. Mesoteelium (epiteeli epiteeli) leidub ammu transudaatides neerude ja südamehaiguste korral ning see võib olla ülimuslik muude elementide suhtes, lisaks võib väikeses koguses mesotelioomirakke leida algstaadiumis ja eksudaatide resorptsiooni ajal ning märkimisväärses koguses esinevad need mõnikord tuumorites, eriti seroossete membraanide kartsinoomatoos. Plasmarakud võib kindlaks teha märkimisväärses koguses seroosse või mädase eksudaadi pikaajaliste põletikuliste protsesside ajal, samuti haava hemorraagilise eksudaadi resorptsiooni ajal. Polüblastid - erinevas suuruses kudede rakke leidub mädastes eksudaatides. Vähirakud leitud rinnakelme kartsinoosimisel primaarsete (mesotelioomiga) või sekundaarsete (idanemine naabruses ja metastaasid kaugetest elunditest, lümfogranulomatoos) tõttu. Vähi tsütoloogiline diagnoosimine põhineb ebatüüpiliste (pahaloomuliste) rakkude konglomeraatide tuvastamisel. Rasvarakud ilmuvad tšiililaadsetes eritistes. Rasvatilgad leidub suurel hulgal chylous eksudaatides; neid täheldatakse ka seroossete membraanide kroonilises põletikus, millega kaasneb rikkalik raku lagunemine koos rasvade degeneratsiooniga (tšiililaadne eksudaat). Rasvhapete kristallid, hematoidiin leidub mädane ja mäda eksudaadid. Kolesterooli kristallid ilmuvad kolesterooli eksudaatidega, mida täheldatakse üsna harva krooniliste, hästi informeeritud pleuraõõne eksudaatide, sagedamini tuberkuloosse etioloogiaga. Mõnikord väikeses koguses, mida leidub mädasetes eritistes.

Pleuravedeliku bakterioloogiline uurimine. Transudaadid on tavaliselt steriilsed, kuid korduvate punktsioonidega võivad nad nakatuda. Eksudaadid on mõnikord ka steriilsed (reumaatiline pleuriit, kopsuvähk, lümfosarkoom). Mädasetes eksudaatides tuvastatakse Gram-värviga määrdunud söötme või kultuuri bakterioskoopia ajal mitmesuguseid mikrofloorasid (pneumokokid, streptokokid, stafülokokid, enterokokid, Klebsiella, Escherichia coli jne). Sihipärase ravi korral määratakse mikroorganismide tundlikkus antibiootikumide suhtes. Putrefaktiivsetes eritistes leitakse anaeroobset taimestikku. Tuberkuloosse etioloogiaga seroossetes, hemorraagilistes eksudaatides võib leida Kochi batsille (mycobacterium tuberculosis). Selleks allutatakse eksudaadile pikaajaline tsentrifuugimine või flotatsioon..

Röga uurimine

Röga - patoloogiline saladus, eritub köha või kopsude ja hingamisteede röga (bronhid, hingetoru, kõri). Tervislikul inimesel röga ei eristu: terve inimene, mis moodustub tavaliselt väikestes kogustes (alates 10 ml või rohkem päevas), neelab salaja märkamatult. Röga väljanägemist täheldatakse koos hingamisteede või kopsukoe limaskesta põletikuga. Röga paistab silma ka tolmuses atmosfääris töötavate inimeste seas (söekaevurid, kaevurid, liivapritsid jne), kelle töö on seotud hääleaparaadi ja hingamisteede pingega (lauljad, õppejõud, õpetajad, klaasipuhurid, puhkpillimuusikaid mängivad muusikud). Röga eritub suitsetajatel, eriti hommikuti, hingamisteede nikotiiniärrituse tõttu..

Kliinilise labori uuringu jaoks võetakse enne sööki pärast suu ja kurgu põhjalikku loputamist röga hommikune annus. Röga kogutakse puhta, kuiva klaaspurki või Petri tassi. Röga laboratoorsed uuringud hõlmavad makroskoopilist (kogus, olemus, konsistents ja lõhn, lisandite olemasolu), mikroskoopilist uurimist, bakterioloogilist uurimist ja rögakultuuri söötmetel patogeeni tuvastamiseks ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes.

Pleura vedeliku analüüs

Proovige kindlaks teha, millist tüüpi vedelikku (eksudaat, transudaat) on pleuraõõne sisu kõigil nendel patsientidel? Millist haigust võite mõelda, arvestades eksudaadi rakulist koostist?

Situatsioonilistele ülesannetele vastamise standardid

Kirjeldatud astmahoogud on seotud kliinikus esinevate väga sagedaste haigusseisunditega - bronhiaalse (patsient A) ja kardiaalse (patsiendi B) astmaga.

Bronhiaalastma korral eritub röga vähe ja südamega - palju. Südame astma korral moodustub röga, mille tagajärjel higistatakse läbi plasma veresooneseina üksiku kujuga elementidega (erütrotsüüdid), seetõttu on see oma olemuselt seroosne, vedel, vahutav ja roosa. Bronhiaalastma korral on röga paks viskoosne lima, mis sisaldab tsilindrilise (bronhiaalse) epiteeli rakke ja bronhiaalastma patognomoonilisi tunnuseid. Eelkõige eosinofiilid, Charcot-Leideni kristallid, mis moodustuvad lagunevatest eosinofiilidest ja Kurshmani spiraalist, mis on eosinofiile sisaldavad limaskestad, ja mõnikord Charcot-Leideni kristallid.

Mõlemal patsiendil on kopsukoe kokkuvarisemine, mida tõendab mädane, kahekihiline röga, elastne kiud. Selle lagunemise aluseks on põletikuline protsess, mille etioloogia neil ei ole sama. Patsiendil B põhjustab põletikku streptokokid ja patsiendil G Koch tuberculosis bacillus. Selle uuringu põhjal võib esimesel juhul rääkida kroonilisest kopsu mädanikust, mis tekkis pärast kopsupõletikku, ja teisel - kopsude tuberkuloosse protsessi kohta, mida komplitseeris õõnsuse moodustumine.

Mõlemal patsiendil tekkis pärast ägedat hingamisteede haigust (ARI) bronhopulmonaarse aparatuuri komplikatsioon. Röga on põhjustatud põletikulisest protsessist, mida tõendab leukotsüütide, lima, mikroorganismide tuvastamine. Siiski on erinevus: patsiendil A tuvastati rögas rühmade kaupa silindriline kõverdatud epiteel, mis näitab protsessi paiknemist hingetorus ja bronhides, patsiendil B - alveolaarne epiteel, mis tekib kopsukoe põletikuga.

Patsiendil A on röga põletikulise iseloomuga. Sellele viitab mukopurulentne iseloom, suur hulk valgeid vereliblesid. Alveolaarse epiteeli esinemine näitab protsessi lokaliseerimist kopsudes ja pneumokokkide tuvastamist - põletiku etioloogilisel teguril. Patsient B eritab röga vaarika kapslites, mis on kopsuvähi patognomooniline märk. Sellele viitab ka ebatüüpiliste rakkude tuvastamine. On teada, et pahaloomulistes kasvajates esinevad ebatüüpilised rakud. Need erinevad hingamisteede rakkudest, on erineva suurusega, rasvhapete või vaakumiga degenereerunud. Mõlemal juhul on meil kopsukoes infiltratsiooni sündroom, kuid esimesel patsiendil on see seotud kopsupõletikuga ja teisel - kasvajakoe arenguga.

Patsiendil A on pleuravedelik transudaat, kuna see sisaldab vähesel määral valku (vähem kui 3%), sellel on madal erikaal (vähem kui 1015). Vedelikus puudub põletikuline valk - serosomutsiin (Rivalti negatiivne reaktsioon), isoleeritud üksiku raku elemendid.

Transudaat tekib kroonilises südamepuudulikkuses ja seetõttu tuleb seda patsienti südamekahjustuse olemuse selgitamiseks uurida.

Patsient B sai eksudaati (erikaal umbes 1020, valk üle 3%, positiivne Rivalt-reaktsioon). Mikroskoopilisel uurimisel selgus palju lümfotsüüte. Eksudatiivse pleuriidi etioloogiliste tegurite hulgas on tuberkuloos esikohal. Seetõttu peaks seda patsienti uurima ja ravima TB spetsialist..

Patsient B sai ka eksudaati. Sellel on siiski mõned omadused: verine värv, sisaldab suurt hulka punaseid vereliblesid ja ebatüüpilisi rakke. Sel juhul tuleks eeldada - pleura pahaloomulist kahjustust (metastaatiline külv või kopsuvähk).

Pleura vedeliku tsütoloogiline uurimine

Pleura vedeliku tsütoloogiline analüüs on pleuraefusioonide diagnoosimisel üks informatiivsemaid laboratoorseid uuringuid, kuna see võimaldab enam kui 50% juhtudest täpselt diagnoosida pahaloomulist protsessi, millega kaasneb pleura. Pahaloomulistel rakkudel on mitmeid iseloomulikke tunnuseid, mis eristavad neid teistest pleura vedelikurakkudest [20]. Pahaloomulistel rakkudel on kahtlemata ühine sarnasus ja need erinevad kõigist mitte pahaloomulistest pleura vedelikurakkudest. Vaatamata ühistele tunnustele on pahaloomuliste rakkude suuruses ja kujus ilmseid erinevusi, nii et ühe pahaloomulise raku läbimõõt võib olla mitu korda suurem kui teise läbimõõt.

Sageli on pahaloomulised rakud suured. Pahaloomulise raku tuuma läbimõõt võib olla üle 50 mikroni, vastupidiselt mesoteelirakkude tuumadele, mille läbimõõt on harva üle 20 mikroni. Võrdluseks: väikeste lümfotsüütide läbimõõt on umbes 10 mikronit. Samuti on pahaloomuliste rakkude nukleoolide läbimõõt suur ja sageli üle 5 mikroni, samas kui pahaloomuliste pleura vedelike rakkude nukleoolide läbimõõt ei ületa 3 mikroni. Pahaloomuliste rakkude tuuma tsütoplasmaatiline indeks on kõrge. Mõnikord täheldatakse pahaloomuliste rakkude agregatsiooni; suured rakkude kuhjumised on iseloomulikud adenokartsinoomile. Ehkki mõnikord võib täheldada enam kui 20 mesoteelirakkude agregatsiooni, on adenokartsinoomi korral rakud veidra kujuga, suurema suurusega ja sisaldavad vakuoole. Need erinevused võimaldavad neid kahte tüüpi rakke eristada. Healoomulise protsessi korral sisaldub pleura efusioonis sageli väike arv mitootilisi figuure, nii et selliste figuuride olemasolu ei saa olla pahaloomuliste kahjustuste indikaator. Nii pahaloomulistel rakkudel kui ka makrofaagidel võivad olla vakuoolid..

Pahaloomuliste pleuraefusioonide tsütoloogilise diagnoosi täpsus on vahemikus 40% [35] kuni 37% 136]. Aruannete põhjal sõltub diagnoosi täpsus mitmesugustest teguritest. Esiteks ei ole paljudel kinnitatud pahaloomulise kasvajaga patsientidel pleura efusioon seotud pleura pahaloomulise kahjustusega, vaid on mõne muu patoloogia, näiteks kongestiivse südamepuudulikkuse, kopsuemboolia, kopsupõletiku, lümfiblokaadi või hüpoproteineemia tagajärg. Sellistel patsientidel ei saa pahaloomuliste kasvajate pleura vedeliku tsütoloogilisel analüüsil oodata positiivset vastust. Näiteks lamerakk-kartsinoomi korral ei ole pleuravedeliku tsütoloogilise analüüsi positiivne vastus iseloomulik [14, 20, 37], kuna pleura efusioon moodustub tavaliselt bronhide ummistuse või lümfi väljavoolu ummistuse tagajärjel. Teiseks sõltub tsütoloogilise analüüsi positiivse tulemuse sagedus kasvaja tüübist. Näiteks lümfoomiga patsientidel olid tsütoloogilise analüüsi tulemused positiivsed 75% -l difuusse histiotsüütilise lümfoomi juhtudest ja ainult 25% -l lümfogranulomatoosi juhtudest [38]. Adenokartsinoomi korral on analüüs positiivne enamikul juhtudel kui sarkoomi korral [37]. Kolmandaks, analüüsi täpsus sõltub metoodikast. Positiivsete vastuste protsent on suurem, kui määrdumisi ja väljatrükke analüüsitakse samal ajal, kui ainult ühte neist meetoditest kasutades [39]. Neljas, mida suurem on tsütoloogiliseks uuringuks saadetud proovide arv, seda suurem on positiivsete vastuste protsent [14, 38]. Meie kogemus näitab, et patsientidega, kellel on kinnitatud pleuraga seotud pahaloomuline kasvaja, on esialgne analüüs positiivne umbes 60% juhtudest ja kui võetakse 3 eraldi proovi, on analüüs positiivne 80% juhtudest [14]. Kolmandas proovis on tavaliselt värsked rakud, mis võimaldavad õigesti diagnoosida. Viiendaks sõltub positiivsete vastuste arv kahtlemata tsütoloogi kogemusest.

Niisiis, kui pahaloomulise pleurahaigusega patsient analüüsib 3 eraldi pleuravedeliku proovi, annab kogenud tsütoloog 80% juhtudest positiivse vastuse. Proovis oleva pleuravedeliku hüübimise vältimiseks kogutakse diagnostilise torakotsenteesi ajal süstlasse 0,5 ml hepariini (vt peatükk 23). Diagnoositava toratsenteesi ajal suure koguse pleuravedeliku aspireerimisel tuleks sellele lisada täiendav kogus hepariini. Eraldatud vähirakkude analüüs võimaldab tavaliselt tuumorit täpselt klassifitseerida, määrates kindlaks selle histoloogilise tüübi, näiteks adenokartsinoom. Kuid ainult harvadel juhtudel saab veenvalt näidata neoplasmi lokaliseerimist [37], ehkki üks teos sisaldab andmeid, mis näitavad, et "selline diagnoos on võimalik [40]..

Elektronmikroskoopia. Hulk töid on teatanud ülekande ^ 41-43] ja skaneeriva elektronmikroskoopia [44] kasutamisest pahaloomuliste pleuraefusioonide diagnoosimisel. Ehkki kõigis neis töödes hinnati elektronmikroskoopia meetodit väga kõrgelt, oli ainult ühel juhul, kui diagnoosi ei tehtud tavapärase tsütoloogilise analüüsi abil, võimalik seda elektronmikroskoopia abil kindlaks teha. Elektronmikroskoopia koha määramiseks pahaloomuliste pleuraefusioonide diagnoosimisel on vaja täiendavaid uuringuid..

Kromosoomianalüüs. Pahaloomuliste pleuraefusioonidega täheldatakse kahtlemata kõrvalekaldeid nii kromosoomide arvus kui ka struktuuris [45, 46]. Pahaloomulistes rakkudes suurenes struktuuris anomaaliatega (translokatsioon, deletsioon, inversioon, isokromosomaalsus jne) kromosoomide ja markerkromosoomide arv [45]. Kaks tööd sisaldavad tõendusmaterjali selle kohta, et tsütoloogiline ja kromosomaalne analüüs täiendavad üksteist pahaloomulise pleuraefusiooni diagnoosimisel. Võrreldes tavapärase tsütoloogiaga on leukeemia [45], lümfoomi [45] ja mesotelioomi [46] diagnoosimisel eelistatavam kromosoomianalüüs..

Kahjuks on kromosoomianalüüs aeganõudev, lisaks on see kallis (umbes 150 dollarit) ja seda ei tee kõik laborid. Kahtlemata ei ole vaja kromosoomianalüüsi, kui tavaline pleuravedeliku tsütoloogiline uuring oli positiivne. Kromosoomianalüüs on näidustatud juhtudel, kui tsütoloogilise uuringu tulemus on negatiivne, kuid on olemas pahaloomulise kasvaja kahtlus. See analüüs tuleks läbi viia kõigi patsientide puhul, kellel on arvatav pleura efusioon, mis on põhjustatud kokkupuutest asbestiga (vt ptk 18). Tsütoloogilise uuringu tulemus on negatiivne, kuna sellistel patsientidel on mesotelioomide tõenäosus. Kromosoomianalüüs on näidustatud ka leukeemia kahtluse või lümfoomiga patsientide jaoks, kelle tsütoloogilise uuringu tulemused on negatiivsed..

Valgu määratlus

Eksudatiivse pleuraefusiooni korral on pleuravedeliku proteiinisisaldus tavaliselt suurem kui eksudatiivse puhul, mis põhineb pleuraefusioonide eraldamisel transudaatideks ja eksudaatideks (vt selle teema arutelu selle peatüki alguses). Kuid eksudatiivse pleuraefusiooni tüübi määramiseks ei saa kasutada proteiinisisalduse indikaatorit, kuna enamasti on valgu sisaldus eksudaadis suurenenud (joonis 17). Mõnikord võib LDH taseme järgi pleuravedelikku klassifitseerida eksudaadiks ja proteiinisisalduse osas ei vasta see eksudatiivse pleura efusiooni kriteeriumidele. Sellised eksudatiivsed efusioonid osutuvad peaaegu alati parapneumoonilisteks või pahaloomulisteks [10].

Joon. 17. Kongestiivse südamepuudulikkuse (CHF) pleura vedeliku proteiinisisaldus, muud tüüpi transudaadid (DR TRANS), pahaloomulised pleura efusioonid (ZLOKDCH), tuberkuloosiga kaasnevad efusioonid (TB), kopsupõletik (PNEUM) koos muud tüüpi eritistega (DR EX ) Iga punkt vastab ühele pleura efusioonile. Pange tähele, et igat tüüpi eksudatiivsete efusioonide valgusisaldus on ligikaudu sama (Alates [10]).

Vere seerumi ja pleura vedeliku samaaegne elektroforees näitab, et pleura vedeliku koostis peegeldab peamiselt vereseerumi koostist, ainsaks erinevuseks on see, et suhteline albumiini sisaldus pleura vedelikus on suurem kui vereseerumis [47, 48]. IgG, IgA ja IgM taseme suhe pleuravedelikus nende tasemele vereseerumis on alati väiksem kui ühtsus ja sellel puudub diagnostiline väärtus [49, 50]. Nende globuliinide kontsentratsioon on pöördvõrdeline nende molekulmassiga [49]. Immunoglobuliinide puhul on diagnostilise väärtusega ainult IgE määramine. Yokogawa jt. [51] mõõtis IgE taset seerumis ja pleura vedelikus viiel paragonimiaasiga patsiendil. Kõigil 5 juhul ületas IgE sisaldus pleuravedelikus 4000 RÜ ja oli kõrgem kui selle tase vereseerumis. Niipalju kui ma tean, ei ole IgE määramise diagnostilist väärtust pleuravedelikus süstemaatiliselt hinnatud.

Fibrinogeen ja selle lagunemissaadused. Fibrinogeeni sisaldus pleuravedelikus on madalam kui plasmas [47, 52, 53]. Glauser jt. [52] ei suutnud fibrinogeeni tuvastada 15-st 23-st pleuraefusioonist, sealhulgas 4 osumkovannye-st, Widstrom jt. [53] ei tuvastanud 20-st efusioonist fibrinogeeni. Need andmed näitavad, et fibrinogeeni sisalduse määramisel puudub diagnostiline väärtus ja see pole vajalik. Ehkki ühes varem avaldatud töös [54] tehti ettepanek, et fibrinogeeni laguproduktide suurenenud sisaldus pleura vedelikus viitab pahaloomulisele pleura efusioonile, näitasid hilisemad uuringud, et fibrinogeeni lagunemissaaduste sisaldus suureneb kõigis eksudaatides [53, 55], seetõttu on sisu määramine fibrinogeeni lagunemissaadustel puudub diagnostiline väärtus.

Orozomukoid. Orozomukoid - tavaliselt maksas toodetav glükoproteiin - on inimese seerumi mukoidfraktsiooni põhikomponent. Neoplastiliste haigustega loomadel võib kasvaja tekitada orosomukoidi. [56] Ühes töös [56] on tõestatud, et kopsuvähi, rinnavähi metastaaside või lümfoomi tagajärjel tekkinud pleuraefusioonides oli orosomukoidi sisaldus suurem kui healoomulise protsessi vastu moodustatud eksudaatide korral [56]. Pealegi oli paljudel pahaloomulise haigusega patsientidel orosomukoidi sisaldus pleuravedelikus suurem kui selle sisaldus vereseerumis. Kuni teised teadlased neid tulemusi kinnitavad ja pleura pahaloomuliste kasvajate diagnoosimise standardmeetodite tulemusi ei tohiks seda laboratoorset testi igapäevases praktikas kasutada. pleura efusioon.. Sellised eksudatiivsed efusioonid osutuvad peaaegu alati para-pneumoonilisteks või pahaloomulisteks [10] pleura efusioonideks osutuvad peaaegu alati para-pneumoonilisteks või pahaloomulisteks [10]

Kartsinoembrüooniline antigeen (CEA). Mitmetes töödes [57, 59] jõuti järeldusele, et kartsinoembrüoonse antigeeni taseme määramist pleuravedelikus saab kasutada pahaloomuliste pleuraefusioonide diagnoosimisel. Rittgers jt. [57] teatasid, et 70-st pahaloomulisest pleura efusioonist 34% -l juhtudest oli CEA tase kõrgem kui 12 ng / ml, samas kui healoomulise protsessi tulemusel tekkinud 101 pleura efusioonist täheldati seda CEA taset ainult 1% juhtudest. Vastavalt Vladutiu jt. [58] 37 pahaloomulisest pleuraefusioonist oli CEA tase kõrgem kui 10 ng / ml 39% -l juhtudest ja 21-st mitte-pahaloomulisest pleuraefusioonist ainult ühel juhul ületas CEA sisaldus seda taset. Kuid MSKeppa jt. [59] leidis, et CEA suurenemist täheldati ainult adenokartsinoomi korral ja ühel pleuriit-tuberkuloosse etioloogiaga patsiendil oli CEA sisaldus pleuravedelikus 53 ng / ml. Veelgi ootamatum oli Stanfordi jt raport. [60], kes leidis, et 4-st 9-st healoomulisest pleuraefusioonist ületas CEA tase 15 ng / ml, sealhulgas ühel juhul 245 ng / ml. Seoses ülaltoodud andmetega ei saa pleuravedelikus esineva CEA taseme määramisel olla diagnostilist väärtust. Enamikul kõrge CEA-ga patsientidel on tsütoloogiliselt kinnitatud adenokartsinoom. Kui tsütoloogilise analüüsi tulemus on negatiivne ja CEA sisaldus on kõrge, siis on võimatu kindlalt öelda, et sellel patsiendil on pahaloomuline protsess, kui võtta arvesse Stanfordi jt kirjeldatud juhtumit. [60].

Hüaluroonhape. Mesotelioomiga patsientide pleuravedelikku iseloomustab mõnikord suurenenud viskoossus, mis on hüaluroonhappe sisalduse suurenemise tagajärg. Rasmussen ja Faber [19] uurisid 202 eksudatiivse pleuraefusiooniga patsiendi (sealhulgas 19 pahaloomulise mesotelioomiga patsiendi) rühmas hüaluroonhappe sisalduse määramise diagnostilist sobivust. Leiti, et seitsmel juhul 19-st (37%) pahaloomulisest mesotelioomist ületas hüaluroonhappe sisaldus pleuravedelikus 1 mg / ml, samas kui ühelgi teisel juhul ei olnud see suurem kui 0,8 mg / ml. Seega on hüaluroonhappe sisalduse määramine pleuravedelikus spetsiifiline, kuigi mitte tundlik test mesotelioomi diagnoosimiseks. Rasmussen ja Faber [19] märkisid ka, et suure hüaluroonhappe sisaldusega pleuravedelikul oli suurenenud viskoossus. Kuna hüaluroonhappe määramine ei ole laialdaselt kättesaadav analüüs ja ka seetõttu, et suure hüaluroonhappe sisaldusega pleuravedelikku saab kergesti eristada selle suurenenud viskoossuse tõttu, ei määra me hüaluroonhapet pahaloomulise sääsega patsientide korral.

Muud valgud. Teiste valkude, sealhulgas mukoproteiinide [48], glükosaminoglükaanide (mukopolüsahhariidid) [61], beeta-2-mikroglobuliinide [58] ja alfa-fetoproteiini [58] sisalduse määramise diagnostilise olulisuse uurimiseks on pühendatud suur hulk uuringuid. Saadud andmed näitavad, et nende valkude sisalduse määramine ei sobi eksudatiivsete pleuraefusioonide diferentsiaaldiagnostikaks.

Glükoositesti

Glükoosi väärtust saab kasutada eksudatiivsete pleuraefusioonide diferentsiaaldiagnostikas, kuna madal glükoosisisaldus (60 mg / 100 ml) näitab, et patsiendil on üks järgmistest 4 haigusest: tuberkuloos, pahaloomuline kasvaja, reuma või kopsupõletik. Kõigi transudaatide ja enamiku eksudaatide glükoosisisaldus pleura vedelikus vastab vereseerumi sisaldusele. Minu kogemus näitab, et tühja kõhuga patsientidel ei ole vaja pleuravedelikus sisalduvat glükoosi määrata ja selle sisaldust vereseerumis ei ole vaja arvestada.

Mõnel tuberkuloosse etioloogiaga pleuriidiga patsiendil väheneb ka pleuravedeliku glükoosisisaldus. Tõepoolest, mitmetes varasemates aruannetes [62, 63] näidati, et madalat glükoosisisaldust pleura vedelikus täheldati ainult tuberkuloosse pleura efusiooni korral. Järgnevates uuringutes [15, 64–66] saadud andmed näitavad siiski, et pleura vedelikus oli madal glükoosisisaldus ka pahaloomuliste ja reumaatiliste protsesside ning kopsupõletiku korral. Tuberkuloosiga pleuraivedeliku glükoosisisaldus on praktiliselt sama mis pahaloomulise kasvaja korral [15]. Enamikul tuberkuloosse etioloogiaga pleuriidiga patsientidest ületab pleura vedeliku glükoosisisaldus 80 mg / 100 mg [15]. Seetõttu sobib madal glükoosisisaldus pleuravedelikus tuberkuloosse etioloogia pleuriidi diagnoosiga, kuid mitte tingimata selle diagnoosi jaoks..

Ligikaudu 15% -l pahaloomulise pleuraefusiooniga patsientidest on pleuravedelikus glükoosisisaldus alla 60 mg / 100 ml [15, 64, 67, 68] ja alla 10 mg / 100 ml. Enamiku madala glükoosisisaldusega pahaloomuliste pleuraefusioonide korral on iseloomulik üks kahest järgmisest tunnusest: pleuravedelikus on tohutu arv pahaloomulisi rakke [67] või kogu kahjustatud pleuraõõnes vedelikuga täitmine [67]. Sahn [68] tõi välja pahaloomulise pleura, higi, madala glükoosisisalduse kaks tunnust. Esiteks on selliste patsientide puhul pahaloomuliste rakkude pleurabiopsia tulemus tavaliselt positiivne. Teiseks on selliste patsientide prognoos pahatahtlik, kuna keskmine elulemus on umbes 1 kuu ja normaalse efusioonisisaldusega patsientide korral 7 kuud.

Reuma raskendavate pleuraefusioonide korral (vt ptk 14) peetakse pleuravedeliku glükoosisisaldust tavaliselt madalaks. Sellest teatasid esmakordselt Carr ja Power [65]. Hiljem [69] leiti, et 76-st reumatoidse pleura efusiooni juhtumist 42% -l oli pleura vedeliku glükoosisisaldus alla 10 mg / 100 ml ja 78% juhtudest oli see alla 30 mg / 100 ml. Selle patoloogiaga patsientide nii madala glükoositaseme selgitus pleura vedelikus võib ilmselt olla glükoosi selektiivne blokeerimine pleura vedelikku [70]. Erütematoosluupusest tingitud pleuraefusiooniga patsientide glükoosisisaldus on normi lähedal. Hiljuti avaldatud artiklis [71] teatati, et kõigil 9 erütematoosluupuse juhtudel oli glükoosisisaldus pleura vedelikus suurem kui 80 mg / 100 ml.

Kopsupõletiku ja parapneumoonilise pleuraefusiooni korral võib ka pleuravedeliku glükoosisisaldus olla madal [66, 72]. Kui pleuravedelik on mädane ja paksu konsistentsiga, siis on selle glükoosisisaldus nulli lähedane [66]. Glükoosisisaldust saab vähendada seroosse pleuraefusiooniga. Mida madalam on glükoositase, seda suurem on tõenäosus, et patsiendil on keeruline parapneumooniline pleuraefusioon. Kui parapneumoonilise pleuraefusiooniga patsientide glükoosisisaldus on alla 40 mg / 100 ml, näidatakse neile torakostoomiat (vt 9. peatükk) [72].

Amülaasi määramine

Amülaasi kogust saab kasutada eksudatiivsete pleuraefusioonide diferentsiaaldiagnostikas, kuna amülaasi tase pleura vedelikus, ületades selle normaalse taseme ülemise piiri vereseerumis, on indikaator, et patsiendil on üks järgmistest kolmest haigusest: pankreatiit, pahaloomuline kasvaja söögitoru perforatsioon [15]. Ligikaudu 10% pankreatiidiga patsientidest moodustub pleuraefusioon [73]. Sellistel patsientidel on amülaasi sisaldus pleuravedelikus tavaliselt oluliselt kõrgem kui selle normaalse taseme ülempiir vereseerumis ja suurem ka amülaasi sisaldus samaaegselt võetud vereseerumi analüüsis [15, 73]. Harvadel juhtudel on esimese rindkere ekseteesi ajal amülaasi sisaldus pleura vedelikus normi piires ja see võib suureneda ainult korduva toracenteesi korral. Mõnedel patsientidel, kellel on pankreatiidi taustal moodustunud pleuraefusioon, võivad rindkere pleuravalud ja õhupuudus tähelepanu kõrvale juhtida kõhu sümptomitest. Sellistel juhtudel võib esimene pankreatiiti viitav märk olla amülaasi suurenenud sisaldus pleura vedelikus [15].

Umbes 10% -l pahaloomulistest pleuraefusioonidest täheldatakse suurenenud amülaasi sisaldust pleuravedelikus [15, 74]. Ligikaudu 50% -l pahaloomulise pleuraefusiooniga patsientidest suureneb see nii seerumis kui ka pleuravedelikus. Pahaloomulise pleuraefusiooniga patsientidel on aga amülaasi sisaldus ainult pisut või mõõdukalt suurenenud, vastupidiselt selle sisalduse olulisele suurenemisele pankreatiidi või söögitoru perforatsiooni korral. Neoplasmi tagajärjel tekkinud pleuraefusiooniga ja pleuravedelikus suurenenud amülaasi sisaldusega patsientidel ei asu primaarne kasvaja tavaliselt kõhunäärmes [15.74].

Amülaasi sisaldus pleuravedelikus suureneb söögitoru perforatsiooni korral [15, 75]. Näidati [76], et söögitoru perforatsiooni ajal ei pärine amülaas kõhunäärmest, vaid süljenäärmest. Kui söögitoru on perforeeritud, siseneb suure amülaasisisaldusega neelatud sülg pleuraõõnde. Söögitoru perforatsiooni juhtumid tuleb viivitamatult diagnoosida, kuna suremus selle patoloogia korral, kui operatsiooni ei tehta õigeaegselt, on väga kõrge. See tähendab, et kui on kahtlus söögitoru perforatsioonile, on vaja viivitamatult analüüsida pleura vedelikku amülaasi sisalduse osas. Loomkatses näidati, et amülaasi sisaldus pleura vedelikus tõuseb 2 tundi pärast söögitoru perforatsiooni [77].

Papillaarsed sõrmemustrid on sportimisvõime marker: dermatoglüüfilised nähud tekivad 3-5 raseduskuul, ei muutu kogu elu jooksul.