Image

M antikolinergiline astma korral

Bronhodilataatorravi on farmakoteraapiline meetod, mille eesmärk on kõrvaldada bronhide obstruktsioon erinevates patoloogilistes seisundites ja haigustes (peamiselt bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse korral), mis on tingitud bronhide lihaskihi toonile avalduvast mõjust. Bronhodilataatorravi läbiviimisel kasutatakse bronhodilataatoriefektiga ravimeid, millest peamised on β2-agonistid, m-antikolinergilised ained ja metüülksantiinid. Nende ravimite väljakirjutamisel kasutatakse erinevaid manustamisviise: sissehingamisel, suu kaudu ja parenteraalselt. Bronhodilataatorid on sümptomaatilise ravi vahendid ja ei mõjuta oluliselt hingamisteede põletiku aktiivsust.

Tuleb märkida, et laias kliinilises praktikas võib bronhodilataatorravi tähendada mitte ainult ravi, mis on suunatud bronhospasmi kõrvaldamisele, vaid ka bronhide ahenemise muude põhjuste (tursed, lima hüpersekretsioon) kõrvaldamist, mida käsitletakse allpool.

    Bronhide obstruktsioon

Bronhide obstruktiivne sündroom on kollektiivne termin, mis hõlmab mitmeid kliinilisi ilminguid, mis on seotud kahjustunud bronhide obstruktsiooniga (õhupuudus ja õhupuudus, lämbumine, paroksüsmaalne köha, kaugemad ralid).

  • Patofüsioloogia Hingamisteede kitsenemine (bronhide obstruktsioon) on tingitud järgmistest mehhanismidest:
    • Bronhide seina silelihaste kontraktsioon. See tekib erinevate vahendajate ja neurotransmitterite bronhokonstriktiivse toime tagajärjel, bronhodilataatorite toimel on see peaaegu täielikult pöörduv.
    • Hingamisteede tursed. See areneb mikrovaskulaarse kihi suurenenud läbilaskvuse tagajärjel, mis on põhjustatud põletikuliste vahendajate toimest.
    • Lima hüpersekretsioon. Võib põhjustada bronhide valendiku ummistumist (“limaskesta pistikud”) ning see on suurenenud lima sekretsiooni ja põletikulise eritise tagajärg.
    • Bronhuseina paksenemine konstruktsiooni kohandamise (ümberehituse) tagajärjel. Sellel on suur tähtsus KOK-i patogeneesis ja see muutub oluliseks ka raske bronhiaalastma korral. Ei ole täielikult pöörduv ravimite mõjul. Rohkem detaile


Hingamisteede kroonilise põletiku taastumisprotsesside tagajärjel võivad kujuneda ümberkujundusprotsessid.

    Kliinilised ilmingud ja diagnoosimine

    Bronhide obstruktsiooni kliinilised ilmingud hõlmavad mitmeid sümptomeid, mis võivad ilmneda nii isoleeritult kui ka üksteisega koos. Nende sümptomite hulka kuuluvad õhupuudus ja õhupuudus (enamasti on väljahingamine keeruline), astmahoogud, köha (paroksüsmaalne) ja kaugete (kaugelt kuuldavate) vilistavate hingamiste ilmnemine. Nende sümptomite sagedus ja raskusaste sõltub bronhide obstruktiivse haiguse tõsidusest. Näiteks kerge vahelduva raskusastmega bronhiaalastma võib avalduda ainult harvaesinevate paroksüsmaalse köha korral, samas kui pika arenenud KOK-iga patsiendil on tugev õhupuudus ja hingamispuudulikkuse nähud (sealhulgas täiendavad hingamislihased, tsüanoos). Bronhiaalastma ja ägeda nakkusliku bronhiidi ägenemine koos obstruktsiooni sümptomitega (eriti lapsepõlves) võib avalduda lämbumishoogude ja kauge vilistava hingamise tagajärjel. Bronhiaalastma raske ägenemise korral võib lämbumine olla nii väljendunud, et see raskendab patsiendi kõnet ja motoorset aktiivsust.

    Bronhide obstruktsiooni sündroomiga patsientide auskultuuri ajal on kuulda kuivi kõrgeid (vilistavaid) rasse, rohkem väljendunud sunnitud aegumisega, õhupuudust füüsilise koormuse ajal. Märkimisväärse obstruktsiooni korral määratakse lisaks vilistavale hingamisele nõrgenenud hingamine, hingamisliigutuste sageduse ja südame löögisageduse suurenemine ning puhkeseisundis õhupuudus. Lisaks sellele võib äärmiselt raske bronhide obstruktsiooni (astmaatiline seisund - pagulus) tekkimisel hingamine ja vilistav hingamine ja vilistav hingamine ja vilistav hingamine olla peaaegu auskultatoorselt tuvastamatud - pilt “tuhmist kopsust”. Sel juhul võtab patsient tavaliselt istumisasendi kaldega ettepoole ja käed toetuvad voodi või tooli servale, mis aitab ühendada ülemise õlavöötme lihaseid hingamisprotsessiga. Patsient püüab mitte rääkida ja liikuda nii vähe kui võimalik, kuna kõne ja motoorne aktiivsus muudavad hingamise raskemaks. Seal on rindkere puhitus, rinnaväliste ruumide tagasitõmbumine ja supraclavikulaarne fossa, tsüanoos ja higistamine.

    Bronhide obstruktsiooni kindlakstegemiseks piisab tavaliselt kaebustest, mis käsitlevad õhupuuduse ilmnemist pikaajalise väljahingamise ja patsiendi poolt tuntava kauge vilistava hingamise korral, samuti iseloomuliku auskultuuripildi olemasolust. Bronhide obstruktsiooni kliinilise diagnoosi oluline element on patsiendi suhtumine selle olemasolusse või esinemisse. Kuid bronhide obstruktsiooni raskusastme, pöörduvuse ja muude omaduste kindlakstegemiseks on vajalik väliste hingamiste (HFD) täielik funktsionaalne uuring. HFD aitab ka haiguste diferentsiaaldiagnostikas, millega kaasneb bronhide obstruktiivne sündroom.

    Bronhide obstruktsiooni astet kajastavate peamiste näitajate hulka kuuluvad: sunnitud ekspiratoorne ruumala esimesel sekundil (FEV1), maksimaalne ekspiratoorne voolukiirus (PSV) ja Tiffno indeks (FEV1 / FZHEL), samuti erinevate kalibraatorite maksimaalne ekspiratoorne voolukiirus bronhides (MEPP). Spiromeetria on valitud meetod, mis võimaldab teil kõiki neid näitajaid hinnata, ja tippvoolu väljahingamist kasutatakse ainult tippvooluhulga hindamiseks (seda saab teha kodus kaasaskantava seadme abil - tippvooluhulgamõõturiga). Siiski tuleb meeles pidada, et hingamisfunktsioonide uuring tuleks läbi viia ainult stabiilse patsiendiga.

    Bronhide obstruktsiooni raskusaste

    • Hele (I aste) FEV1 / FVC 80%
    • Mõõdukas (II aste) FEV1 / FZHEL 2+, mis viib silelihaste lõdvestumiseni. Lisaks soodustab cAMP kogunemine retseptori üleminekut passiivsesse olekusse. Äärmiselt intensiivse stimulatsiooni korral β2-adrenergiliste retseptorite tundlikkus väheneb (desensibiliseerumine). Need nähtused piiravad β2-agonistide kasutamise sagedust ja selgitavad ravi efektiivsuse langust, mida on täheldatud paljudel patsientidel.

    Β2-adrenergiliste agonistide toime kestuse võib järjestada järgmises järjekorras: salmeterool >> formoterool >> salbutamool >> terbutaliin> fenoterool.

      Lähiala β2 agonistid

    Seega on lühitoimelisteks ravimiteks salbutamool, terbutaliin ja fenoterool. Need ravimid on välja kirjutatud peamiselt aerosoolide inhalatsioonide vormis ja need on kõige säästlikumad ja ülitõhusad β2-agonistid bronhiaalastma korral. Need ravimid on ette nähtud astmahoogude ja KOK-i sümptomite leevendamiseks ning need on välja kirjutatud nõudmisel, samuti KOK-i kerge või mõõduka ägenemise korral. Fenoteroolil on osaline β2 selektiivsus. Seda iseloomustab võrreldes salbutamooliga võimsam bronhodilataatoriefekt, aga ka suurem kõrvaltoimete oht.

    Bronhospastilise sündroomi leevendamine bronhiaalastma, KOK-i ja teiste haiguste korral. Enamasti kasutatakse ravimi sissehingatavaid vorme. Parenteraalset manustamist kasutatakse raskete rünnakute korral, millega kaasneb limaskesta turse ja viskoosse röga hüpersekretsioon, kuna raske bronhide obstruktsioon takistab aerosooli tungimist väikestesse bronhidesse.

    Hüpertüreoidism, südamepuudulikkus, rütmihäired, Q-T intervalli pikenemine, hüpertensioon, rasedus, diabeet (parenteraalne kasutamine).


  • Ole ettevaatlik
    • koos teiste sümpatomimeetikumidega kasutamisel koos hüpoksiaga;
    • hüpokaleemia tekke võimalus, kui seda kasutatakse samaaegselt teofülliinide, kortikosteroidide, diureetikumidega.

  • Kõrvalmõjud
    • KNS: sageli - jäsemete värin, peapööritus, närviline agitatsioon, peavalu, tõmblemine ja müokloonus;
    • CCC: tahhükardia, südamepekslemine, harva (suurte annuste kasutamisel) süstoolse vererõhu tõus, perifeerne vasodilatatsioon, rütmihäired;
    • Muu: hüpokaleemia, ülitundlikkus ja (harva) paradoksaalne bronhospasm varasemate süstide korral.

  • Toimeained
    • Salbutamooli annustamisvormid ja annused:
      • Annustamine Aerosooli inhalaatori annused:

        Täiskasvanud (sealhulgas eakad patsiendid): bronhospasmihoo leevendamine - 100-200 mikrogrammi (1-2 inhalatsiooni); allergeeniga kokkupuutumisega seotud või füüsilisest koormusest põhjustatud bronhospasmihoogude ennetamine - 200 mcg (2 inhalatsiooni) 10-15 minutit enne kokkupuudet provotseeriva teguriga; pikaajaline säilitusravi - kuni 200 mikrogrammi (2 inhalatsiooni) 4 korda päevas.

        Lastele: bronhospasmihoo leevendamine - 100-200 mikrogrammi (1-2 inhalatsiooni); profülaktika - 100-200 mikrogrammi (1-2 inhalatsiooni) 10-15 minutit enne kokkupuudet provotseeriva teguriga; säilitusravi - kuni 200 mikrogrammi (2 inhalatsiooni) 4 korda päevas. Soovitatav on kasutada vahetükki.

        Inhalaatorit ei soovitata kasutada rohkem kui 4 korda päevas. Ainult arst saab otsustada ravimi annuse või sageduse suurendamise küsimuse.

        Lisateavet salbutomooli - Ventoliini sisaldava aerosoolide inhalaatori kohta leiate siit.

        Annustamispulbri inhalaatori annused:

        Krambihoogude leevendamine: 1-2 annust ühe annuse kohta (200–400 mikrogrammi).

        Bronhiaalastma ennetamine ja ravi: kerge raskusaste - 1-2 annust 1-4 korda päevas, mõõdukas raskusaste - samas annuses koos teiste astmavastaste ravimitega.

        Astma füüsilise koormuse ennetamine: 1-2 annust ühe annuse kohta 20-30 minutit enne treeningut.

        Lisateavet salbutomooli sisaldava annustatud pulbriinhalaatori kohta - Salgime leiate siit.

        Inhalatsioonilahus (udus) Annused:

        Täiskasvanutele ja lastele on algannus 2,5 mg, kuid seda võib suurendada 5 mg-ni. Sissehingamist võib korrata 4 korda päevas. Ülemiste hingamisteede raske obstruktsiooni raviks võib täiskasvanute annust suurendada range meditsiinilise järelevalve all haiglas kuni 40 mg-ni päevas. Kliiniline efektiivsus alla 18 kuu vanustel lastel pole tõestatud.

        Seda tuleb rakendada spetsialistide järelevalve all, kasutades inhalaatorit (nebulisaatorit) ja maski, T-kujulist või endotrahheaalset toru. Mõnikord kasutatakse vahelduva positiivse rõhuga kunstlikku ventilatsiooni. See on ette nähtud kasutamiseks lahjendamata kujul, kuid vajadusel lahuse pikaajalisel kasutamisel (rohkem kui 10 minutit), ravimit saab lahjendada steriilse soolalahusega. Pihustuskambris kasutamata jäänud lahus tuleb valada.

        Pihustiravi kohta saate lugeda siit..
        Lisateavet salbutomooli sisaldava sissehingatava lahuse kohta leiate siit.

        Tableteeritud ravimvorm:

        Sissehingamisvormide ebatõhususe abiainena 1 tablett (2–4 mg) x 3-4 korda päevas.

        Pikendatud vormid - 1 sakk. öösel või 1 tablett. hommikul ja õhtul.

        Lisateavet salbutomooli sisaldava tabletipreparaadi kohta saate lugeda siit.

      Täpsema teabe toimeaine kohta leiate siit..
      Fenoteroli annustamisvormid ja annused:
        Annustamine Aerosooli inhalaatori annused:

        Bronhiaalastma äge rünnak - 1 annus vajadusel 5 minuti pärast võib sissehingamist korrata. Ravimi järgmine määramine on võimalik mitte varem kui 3 tunni pärast. Kui toime puudub ja on vaja täiendavaid sissehingamisi, pöörduge viivitamatult lähima haigla poole meditsiinilise abi saamiseks.

        Füüsilise pingutuse astma ennetamine ning bronhiaalastma ja muude seisundite sümptomaatiline ravi, millega kaasneb hingamisteede pöörduv ahenemine - 1-2 annust ühe annuse kohta, kuid mitte rohkem kui 8 annust päevas.

        Lisateavet fenoterooli sisaldava mõõdetud annusega aerosoolide inhalaatori kohta - Berotek leiate siit.

        Sissehingatav lahus Annused:

        Täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed: bronhiaalastmahoo peatamiseks - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka), rasketel juhtudel - 1-1,25 ml (1-1,25 mg - 20-25 tilka)., eriti rasketel juhtudel (arsti järelevalve all) - 2 ml (2 mg - 40 tilka). Füüsilise pingutuse astma ennetamine ning bronhiaalastma ja kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse sümptomaatiline ravi - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka) kuni 4 korda päevas.

        6–12-aastased lapsed (kehakaal 22–36 kg) bronhiaalastma rünnaku leevendamiseks - 0,25–0,5 ml (0,25–0,5 mg - 5–10 tilka), rasketel juhtudel - 1 ml ( 1 mg - 20 tilka), eriti rasketel juhtudel (arsti järelevalve all) - 1,5 ml (1,5 mg - 30 tilka). Füüsilise pingutuse astma ennetamine ning bronhiaalastma ja muude seisundite sümptomaatiline ravi hingamisteede pöörduva ahenemisega - 0,5 ml (0,5 mg - 10 tilka) kuni 4 korda päevas.

        Alla 6-aastased lapsed (kehakaal alla 22 kg) (ainult arsti järelevalve all) - umbes 50 μg / kg vastuvõtu kohta (0,25–1 mg - 5–20 tilka) kuni 3 korda päevas. Soovituslik annus lahjendatakse soolalahusega vahetult enne kasutamist mahuga 3-4 ml. Annus sõltub sissehingamise viisist ja pihusti kvaliteedist. Vajadusel korratakse vähemalt 4-tunnise intervalliga inhalatsioone.

        Sissehingamiseks kasutage nebulisaatorit. Pihustiravi kohta saate lugeda siit..
        Lisateavet fenoterooli - Berotek sisaldava inhalatsioonilahuse kohta leiate siit.

      Täpsema teabe toimeaine kohta leiate siit..

    Pikaajalised β2 agonistid

    Pikaajalised β2-agonistid (salmeterool, formoterool) koos põletikuvastaste ravimitega samaaegsel kasutamisel on bronhiaalastma põhiteraapia komponendid. Samuti on selle rühma ravimid näidustatud pikaajaliseks kasutamiseks mõõdukate kuni raskete, raskete ja eriti raskete KOK-i juhtude korral. Pikaajalised β2-agonistid võivad märkimisväärselt parandada öiste bronhide obstruktiivsete sümptomitega patsientide, aga ka lühitoimeliste β2-agonistide sagedase kasutamise patsientide elukvaliteeti. Arvestades bronhodilataatori efekti kiiret ilmnemist pärast formoterooli kasutamist (3–5 minutit), võib ravim olla efektiivne olemasoleva bronhospasmi peatamiseks, vastupidiselt salmeteroolile, mille toime avaldub hiljem (30–40 min).

      Pikendatud β2-agonistide kasutamise näidustused

    Profülaktilistel eesmärkidel osana pöörduva bronhide obstruktsiooni (sealhulgas "öise" astma ja "füüsilise pingutuse" astma) põhiravist patsientidel, kes vajavad pikaajalist ja regulaarset bronhodilatatsiooniravi ning saavad piisavaid annuseid sissehingatavaid põletikuvastaseid ravimeid (kortikosteroide ja / või kroone) või suu kaudu kortikosteroidid.

    Pikaajaliseks kasutamiseks mõõduka, raske ja eriti raske kuluga KOK-i korral.

    Pikatoimeliste β2-agonistide lisamine inhaleeritavatele glükokortikosteroididele mis tahes raskusastmega püsiva bronhiaalastmaga patsientidel on tõhusam ravirežiim võrreldes sissehingatavate steroidide annuse kahekordse suurendamisega, mis oli eeltingimus kombineeritud preparaatide loomiseks..

    Formoterooli saab kasutada ka bronhospastiliste seisundite leevendamiseks..


  • Ole ettevaatlik
    • koos teiste sümpatomimeetikumidega kasutamisel koos hüpoksiaga;
    • hüpokaleemia tekke võimalus, kui seda kasutatakse koos teofülliinide, kortikosteroidide, diureetikumidega;
    • koos maksatsirroosiga;
    • raseduse ajal.

  • Kõrvalmõjud
    • KNS: sageli - jäsemete värin, peapööritus, närviline agitatsioon, peavalu, tõmblemine ja müokloonus;
    • CVS: tahhükardia, südamepekslemine, harva (suurte annuste kasutamisel) süstoolse vererõhu tõus, perifeerne vasodilatatsioon, rütmihäired, maitsetundlikkuse häired, iiveldus, unetus;
    • Muu: hüpokaleemia, ülitundlikkus, raske astmaga patsientidel on võimalik paradoksaalse bronhospasmi teke..

  • Toimeained
    • Salmeterooli annustamisvormid ja annused:
      • Annustamine Aerosooli inhalaatori annused:

        Bronhiaalastma ja KOK-i ravi saavate täiskasvanute soovitatav annus on 2 inhalatsiooni (2 x 25 μg salmeterooli) 2 korda päevas. Maksimaalne annus (raskema hingamisteede obstruktsiooniga bronhiaalastmahaigetel) - 4 inhalatsiooni (4 × 25 μg salmeterooli) 2 korda päevas.

        Üle 4-aastastele lastele on soovitatav annus 25-50 mikrogrammi (1-2 inhalatsiooni) salmeterooli 2 korda päevas. Maksimaalne ööpäevane annus 4–18-aastastele lastele on kuni 100 mikrogrammi salmeterooli päevas (mitte rohkem kui 2 inhalatsiooni 2 korda päevas).

      Täpsema teabe toimeaine kohta leiate siit..
      Formoterooli annustamisvormid ja annused:
        Annustamispulbri inhalaatori annused:

        Bronhiaalastma (säilitusravi): täiskasvanutele ja 5-aastastele ja vanematele lastele - 12 mikrogrammi iga 12 tunni järel. Kui inhalatsioonide vahel esinevad bronhiaalastma sümptomid, tuleb kasutada lühitoimelisi beeta2-adrenergilisi agoniste..

        Füüsilisest aktiivsusest põhjustatud astmahoogude ennetamine: täiskasvanud ja vähemalt 12-aastased noorukid - 12 mikrogrammi 15 minutit enne eeldatavat koormust. Korduv manustamine on võimalik mitte varem kui 12 tundi pärast eelmist sissehingamist.

        KOK (säilitusravi): 12 mikrogrammi iga 12 tunni järel, maksimaalne soovitatav annus on 24 mikrogrammi päevas..

        Lisateavet metoterooli sisaldavate mõõdetud annustega pulberinhalaatorite kohta - Oxise turbuhaleri leiate siit.

      Täpsema teabe toimeaine kohta leiate siit..

    M-antikolinergilised ained
      Antikolinergiliste ravimite kasutamise ajalugu bronhide obstruktiivsete haiguste korral

      Kõigepealt tasub meelde tuletada, et antikolinergilisi aineid (Atropa belladonna, Datura stramonium jne) on hingamisteede haiguste raviks kasutatud juba mitu aastatuhandet. Belladonna alkaloidide, sealhulgas 1833. aastal eraldatud atropiini (daturiini) antikolinergiline toime tõestati 19. sajandi alguses. Alates 19. sajandi keskpaigast on atropiin muutunud bronhiaalastma ravis kullastandardiks. Muide, hiljem tehti kindlaks, et sigarettide suitsetamise või belladonna lehtedest põletatud pulbri suitsu sissehingamise mõju osutus bronhodilatatsiooni raskuse osas võrreldavaks tänapäevaste bronhodilataatoritega. Aja jooksul on atropiini kasutamine bronhodilataatorina bronhiaalastma ravis siiski märgatavalt vähenenud. Ühelt poolt oli selle põhjuseks märkimisväärne arv kõrvaltoimeid (suu kuivus, müdriaas), eriti ravimi süstemaatilise kasutamise korral. Teisest küljest on tõhusamate ja ohutumate bronhodilataatorite jaoks ilmunud sümpatomimeetikumid (1920-ndad) ja teatud reservatsioonidega metüülksantiinid (1930-ndad)..

      Antikolinergiliste antikolinergiliste ainete renessanss saabus 1970. aastatel, kui oli võimalik tõestada parasümpaatilise närvisüsteemi olulist rolli bronhiaalastma kontrollimisel bronhiaalastma korral, samuti muskariiniretseptorite eraldamisel ja klassifitseerimisel. Arvukate uuringute tulemusel töötati 1975. aastaks välja täiesti uus ravim - ipratroopiumbromiid (m-antikolinergiline). Uue ravimi kliiniliste uuringute käigus selgus, et selle bronhodilataatoriefekt bronhiaalastma korral on väike ja peamiselt selliste β2-agonistide lisaaine. Samal ajal oli silmapaistev, kuid meeldiv üllatus ravimi selgelt eristatav bronhodilatatiivne toime KOK-i patsientidel. Ehk siis esimest korda oli selle kategooria patsientidel võimalik näidata bronhide obstruktsiooni pöörduvust.

      M-kolinolüütikumidega seotud preparaadid blokeerivad atsetüülkoliini toimet M-kolinergilistele retseptoritele, mis esinevad peamiselt suurtes hingamisteedes. Järelikult on ravimite toime bronhiidis rohkem väljendunud kui astma korral, mida iseloomustab perifeersete bronhide valdav kaasatus. Sellega seoses peetakse M-antikolinergikume traditsiooniliselt efektiivsemaks kroonilise bronhiidiga seotud bronhokonstriktsiooni ravis patsientidel, kes ei allu β2-agonisti ravile. Koos bronhide lihaste lõdvestamisega on antikolinergilistel ravimitel mitmeid toimeid, mis raskendavad nende kasutamist: põhjustavad nina-neelu ja ülemiste hingamisteede limaskestade kuivust, vähendavad bronhide näärmete sekretsiooni ja epiteeli näärmete liikuvust, see tähendab, pärsivad bronhide evakuatsiooni funktsiooni ja suurendavad nende evakuatsiooni. naha punetus.

      Inhaleeritavate antikolinergiliste ravimite seas on kõige kuulsam ja laialdasemalt kasutatav ipratroopiumbromiid. Ravim on hästi talutav, efektiivne ja pikaajalisel kasutamisel ohutu, ei põhjusta tahhüfülaksia teket, puudub kardiotoksiline toime. Oluline on veel kord meelde tuletada, et M-kolinergiliste retseptorite tundlikkus ei vähene vanusega. Seetõttu määravad ipratroopiumbromiidi manustamise lähenemisviisid järgmised olemasolevad KOK-i patsientide ravi soovitused: ravige nii kaua, kui haiguse sümptomid tekitavad patsiendile jätkuvalt ebamugavusi. Samal ajal ei ole ipratroopiumbromiidil teadaolevaid puudusi. Esiteks on see lühike toimeaeg (4-6 tundi), mille tagajärjel on vaja korduvaid inhalatsioone (4 korda päevas) ja ravim ei kontrolli piisavalt bronhide obstruktsiooni võimalikku halvenemist öösel või hommikutundidel. Pärast ipratroopiumbromiidi sissehingamist saavutatakse maksimaalne toime 30–60 minuti pärast. Lisaks pole ipratroopiumbromiid, nagu atropiin, selektiivne antikolinergiline aine ja dissotsieerub võrdselt kiiresti kõigi kolme tüüpi muskariiniretseptoritega. Samal ajal võib M2-retseptorite blokeerimine põhjustada paradoksaalset bronhokonstriktsiooni.

      Antikolinergiliste ravimite uue põlvkonna esindaja on tiotroopiumbromiid. Tiotroopiumbromiidi keemilise struktuuri iseärasused selgitavad selle koostoime eripära muskariiniretseptoritega, nimelt ainulaadset kineetilist selektiivsust, see tähendab erinevusi dissotsieerumiskiiruses vastavate retseptoritega, samuti suurenenud toimekestust. Eelkõige uuringute käigus näidati, et pikenenud bronhodilatatsioon (

      Pärast 24-tunnist registreerimist säilitatakse bromiidi tiotroopium ka pikema kasutamise korral 12 kuu jooksul. Pikaajalise tiotroopiumbromiidraviga (12 kuu jooksul) kaasneb bronhide avatuse optimeerimine, hingamisteede sümptomite taandumine ja patsiendi elukvaliteedi parandamine. Samal ajal demonstreeriti KOK-iga patsientide pikaajalise ravi raames tiotroopiumbromiidi terapeutilist paremust ipratroopiumbromiidi suhtes.

        M-antikolinergikumide kasutamise näidustused

      Need ravimid vähendavad bronhide obstruktsiooni KOK-i, emfüseemi, bronhiaalastma ja muude bronhopulmonaarsete haiguste korral. Ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidi efektiivsus KOK-i korral on tõestatud randomiseeritud, platseebokontrolliga uuringutes. Nende ravimitega ravi taustal paranesid oluliselt FVD näitajad (FVC, FEV1, PSV tõus), β2-adrenergiliste agonistide vajaduse vähenemine, õhupuuduse vähenemine ja elukvaliteedi paranemine. M-antikolinergiliste ravimite efektiivsus KOK-i korral on kõrgem kui bronhiaalastma korral. Sissehingatavatel m-antikolinergilistel ravimitel pikaajalise kasutamise korral tahhüfülaksia ei arene ning eakate patsientide tundlikkus ei vähene. Bronhiaalastma ja samaaegse kardiovaskulaarse patoloogiaga patsientidel võivad m-antikolinergilised ravimid olla alternatiiv adrenomimeetikumidele.


    • Olge ettevaatlik Glaukoom, eesnäärme hüpertroofia, rasedus.

    • Kõrvalmõjud

      Täiskasvanud ja üle 6-aastased lapsed - vajadusel 2 aerosooli annust 4 korda päevas, vajadusel võib annust suurendada 12 inhalatsioonini päevas..

      Lisateavet ipratroopiumbromiidi sisaldava mõõdetud annusega aerosoolide inhalaatori kohta - Atrovent saate lugeda siit.

      Sissehingamise lahus

      Täiskasvanud ja üle 12-aastased lapsed - 0,5 mg (40 tilka) 3-4 korda päevas nebulisaatori kaudu.

      6-12-aastased lapsed - 0,25 mg (20 tilka) 3-4 korda päevas läbi nebulisaatori.

      Alla 6-aastased lapsed - 0,1–0,25 mg (8–20 tilka) 3–4 korda päevas (arsti järelevalve all).

      Soovituslik annus lahjendatakse soolalahusega vahetult enne kasutamist mahuga 3-4 ml. Annus sõltub sissehingamise viisist ja pihusti kvaliteedist. Vajadusel viiakse läbi korduvad inhalatsioonid vähemalt 2-tunnise intervalliga.

      Pihustiravi kohta saate lugeda siit..
      Lisateavet ipratroopiumbromiidi sisaldava inhalatsioonilahuse kohta - Atrovent saab lugeda siit.

    Täpsema teabe toimeaine kohta leiate siit.
    Pika toimeajaga ravim - Tiotropia bromiid Annustamisvormid ja annused:
      Annustamispulbri inhalaatori annused:

      1 sissehingamisel (18 kg) x 1r / päevas. Sissehingamine tuleks läbi viia samal ajal..

      Lisateave tiotroopiumbromiidi sisaldava mõõdetud annusega pulbriinhalaatori kohta - Spirive leiate siit.

    Täpsema teabe toimeaine kohta leiate siit.

    Metüülksantiinid (teofülliinid)

    Mitu aastakümmet on metüülksantiine (teofülliinipreparaate) kasutatud bronhide obstruktiivse sündroomiga haiguste ravis..

    Teofülliini bronhodilataatoriefekt ilmneb fosfodiesteraasi pärssimise kaudu (peamiselt III ja IV tüüpi fosfodiesteraasi retseptorite blokeerimine), millele järgneb cAMP rakusisese sisalduse suurenemine ja hingamisteede silelihaste lõdvestamine. Hiljuti sai teada, et IV tüüpi fosfodiesteraasi retseptorid paiknevad põletikuliste rakkude (eosinofiilid, neutrofiilid jt) pinnal, mis selgitab teofülliini immunomoduleerivat ja põletikuvastast toimet.

    Seega on teofülliinil mitmeid muid positiivseid mõjusid:

    • perifeerse ventilatsiooni parandamine;
    • õhupüüniste vähenenud areng;
    • diafragma funktsiooni parandamine, eriti kopsu hüperinflatsiooni korral;
    • mukotsiliaarse kliirensi parandamine (taastamine);
    • kopsuvereringe arterite laienemine, kopsuarteri rõhu langus ja parema südame hemodünaamiline mahalaadimine;
    • suurendada füüsilist jõudlust.

    Bronhodilataatorid ja nende klassifikatsioon

    Laste ja täiskasvanute hingamisteede haiguste raviks määravad arstid sageli bronhodilataatoreid. Ilma et see mõjutaks ebameeldivate sümptomite põhjuseid bronhospasmi kujul, aitavad need ravimid kaasa patsiendi heaolu kiirele normaliseerumisele. Terapeutilise toime alguse kiirus on eriti oluline astmaatiliste rünnakute ajal. Enne uimastite kasutamist peaksite tutvuma nende tegevuse põhimõttega, et vältida ohtlike komplikatsioonide teket.

    Mis on bronhodilataatorid?

    Gaasivahetuse protsess keha kopsudes ja kudedes on inimese elu tagamiseks väga oluline. Hingamismehhanismide rikkumine on eluohtlik seisund ja nõuab viivitamatut abi. Hapnikuvarustuse halvenemise üks põhjus on bronhospasm - hingamisteede kurgu harude patoloogiline kitsendus. Bronhide spasmi võivad põhjustada endogeensed või eksogeensed tegurid, mis tuleb kõrvaldada sobivate meetoditega.

    Bronhodilataatorid on ette nähtud kurgu lihaste kokkutõmbumist esile kutsunud haiguste (bronhiaalastma, bronhiit) leevendamiseks. Bronhodilataatorid saavutavad õige ravitoime mitmel viisil:

    • adrenergiliste retseptorite (spetsiifilised agonistid - salbutamool, klenbuterool, terbutaliin, fenoterool või mittespetsiifilised beeta-agonistid) bioloogilise vastuse käivitamine;
    • kolinergiliste retseptorite funktsioonide blokeerimine;
    • silelihaste vähenenud toonus (müotroopsed spasmolüütikumid, ksantiini derivaadid - puriini alus, mida leidub kõigis keha rakkudes);
    • hingamiskeskuse erutus (analeptikumid);
    • kaltsiumikanalite pärssimine alkaloidide poolt.

    Sellesse farmakoloogilisse rühma kuuluvad ravimid ei ole ette nähtud spasmide põhjuste kõrvaldamiseks, seetõttu ei kuulu sellised tüüpi ravimid nagu antihistamiinikumid, kortikosteroidid, viirusevastased ja antimikroobsed ained bronhodilataatoritesse. Bronhodilataatoritel on mitu vabanemisvormi - tabletid, inhalaatorid, siirupid, süstelahused. Terapeutilise toime kestus sõltub ravimite koostisosadest (varieerub mitmest tunnist päevas).

    Näidustused

    Bronhokonstriktsiooni kõrvaldamise vajadus ilmneb hingamisteede haiguste sümptomite ilmnemisel. Hingamispuudulikkuse ohtlikud tunnused on limaskesta tursed, bronhospasm, lima hüpersekretsioon, bronhide stenoos. Kõik need tingimused nõuavad meetmete võtmist nende kõrvaldamiseks, et vältida hapniku nälga ja selle tagajärgi. Bronhodilataatoreid määrab arst, lähtudes haiguse kliinilisest pildist ja patsiendi hetkeseisust.

    Selle rühma ravimite peamised näidustused on patoloogiate esinemine, mis provotseerivad hingamispuudulikkuse nähtude teket, sealhulgas:

    • krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK);
    • hingamisteede põletikulised haigused (bronhiaalastma);
    • põletikulise protsessi tõttu häiritud hingamisteede (obstruktiivne äge bronhiit);
    • ahendav (hävitav) bronhioliit - bronhide süsteemi terminaalsete osakondade püsiv progresseeruv kiuline või põletikuline obstruktsioon;
    • bronhoektaatiline haigus - mädade kogunemine funktsionaalselt puudulikes bronhides (mis on oma funktsioonid kaotanud kaasasündinud või omandatud deformatsiooni tõttu);
    • hingamissüsteemi kaasasündinud geneetilised patoloogiad (tsüstiline fibroos, tsüstiline fibroos, primaarne tsiliaarne düskineesia);
    • bronhopulmonaalne düsplaasia - areneb vähearenenud bronhide kahjustuse tagajärjel mehaanilise ventilatsiooni ajal.

    Bronhodilataatorite tüübid

    Bronhide spasmi spetsiifiliste ilmingute mõjutamiseks, sõltuvalt neid põhjustanud põhjusest, toodetakse mitut tüüpi ravimeid, mis lõdvestavad silelihaseid. Bronhodilataatoriga toimega ravimite klassifikatsioon põhineb:

    • toimeainete toimepõhimõte - adrenomimeetilised, antikolinergilised, müotroopse toimega bronhodilataatorid, fosfodiesteraasi inhibiitorid, nuumrakkude membraani stabilisaatorid, glükokortikoid, kaltsiumikanali blokaatorid, antileukotrieen;
    • terapeutilise toime kestus - pikk ja lühike toime;
    • avaldatud terapeutilise toime astmed - selektiivsed, mitteselektiivsed;
    • võimalik kasutamine pediaatrilises praktikas - ainult lastele, ainult täiskasvanutele.

    Tegevusaja järgi

    Krooniliste hingamisteede haiguste ravi koosneb spetsiifilise toimega ravimite komplekssest kombinatsioonist. Põletikuliste protsesside sümptomite kõrvaldamiseks on ette nähtud pika toimeajaga ravimid, mille eesmärk on põletikuliste vahendajate järkjärguline allasurumine ja patsiendi stabiilse seisundi tagamine. Heaolu järsu halvenemise või astmahoo kiire arengu korral on vaja kasutada kiiretoimelisi, kuid lühikese terapeutilise toimega ravimeid.

    Pika toimeajaga bronhodilataatorid

    Bronhospasmiga kaasnevate haiguste ravi hõlbustamiseks töötatakse välja pikaajalise toimega ravimeid. Selle rühma preparaatide hulka kuuluvad inhalaatoritena kasutatavad bronhodilataatorid, mis hakkavad toimima 30-50 minuti pärast. pärast manustamist ja säilitage terapeutiline toime vähemalt 24 tundi. Pikatoimelisi bronhospasmolüütikume tuleks kasutada krooniliste haiguste (KOK, astma) ja bronhide obstruktsiooni sümptomite progresseerumise raviks..

    Pika terapeutilise toimega ravimid kuuluvad erinevatesse farmakoloogilistesse rühmadesse. Rahaliste vahendite valik põhineb nende võimel saavutada eesmärk ja kõrvaltoimed konkreetsel patsiendil. Ülimalt pikatoimeliste bronhodilataatorite hulka kuuluvad Indacaterol, Carmoterol, Salbutamol. Nende tööriistade eelisteks on nende kasutamise mugavus pikaajalise stabiilse toime tõttu, puudused on ravimite puudumine monoteraapiana.

    Lühikese toimeajaga ravimid

    Lühikese toimeajaga bronhodilataatorid on krooniliste haiguste ravis ebaefektiivsed. Nende kasutamine on õigustatud spastilistes tingimustes, mis tulenevad eksogeensetest või endogeensetest faktidest. Selle rühma ravimite farmakodünaamika on beeta-2-retseptorite blokeerimine, mis toimub mõni minut pärast toimeainete sisenemist vereplasmasse. Imendumine toimub bronhide limaskestade kaudu, metabolism - maksa kaudu.

    Bronhiaalastma raviks kasutatakse lühitoimeliste bronhodilataatorite (salmeterool) ja kortikosteroidi (flutikasoon) kombinatsiooni. Selle rühma ravimeid toodetakse peamiselt aerosoolide või inhalaatorite kujul, et neid bronhide stenoosi terava rünnaku ajal hõlpsasti kasutada. Lühitoimeliste bronhodilataatorite eeliste hulka kuulub kiire toime avaldumise kiirus, puudusteks on kõrvaltoimete kõrge tõenäosus (südamepekslemine, paradoksaalsed spasmid, lihaste värinad, oksendamine)..

    Vastavalt toimemehhanismile

    Bronhospasmi blokeerimine toimub mitmel viisil. Sõltuvalt toimeainete toimemehhanismist pärsivad või laiendavad bronhodilatatoorsed ravimid mitmesuguseid retseptoreid, rakke või ensüüme. Igat tüüpi ravimite toime erineb raskusastmest, toime kestusest, komplikatsioonide riskist. Hingamisteede patoloogiate iseravimine on vastuvõetamatu. Otsustage, milliseid abinõusid tuleks haiguse ühe või teise vormi korral kasutada, kui vastava eriala arst.

    Adrenomimeetikumid

    Adrenergiliste ainete (adrenaliin, norepinefriin) suhtes tundlikke neuroneid nimetatakse adrenergilisteks retseptoriteks. Neid retseptoreid on 3 tüüpi:

    • alfa-retseptorid - asuvad veresoonte, südamelihase, kopsude seintes;
    • beeta-1 retseptorid - asuvad juhtivas südame süsteemis;
    • beeta-2 retseptorid - lokaliseerimise koht on bronhid, südame veresooned, hingetoru.

    Rühm ravimeid, mis sisaldavad toimeaineid, mis võivad mõjutada adrenergilisi retseptoreid, on adrenergilised agonistid. Beeta-2-retseptorite stimuleerimise tõttu elimineeritakse lihasspasmid ja bronhid laienevad. Sõltuvalt võimest toimida retseptori tüüpidel eristatakse mitmeid adrenergiliste agonistide rühmi. Universaalsed bronhodilataatorid võivad mõjutada igat tüüpi, sealhulgas efedriini, epinefriini ja adrenaliini.

    Kokkupuute põhimõtte kohaselt jagatakse adrenostimulandid selektiivseteks ja mitteselektiivseteks. Esimesse rühma kuuluvad Ventolin (salbutamool), Berotek (fenoterool), Ipradol (heksoprenaliin). Valikulisi adrenergilisi agoniste on saadaval mitmes vormis, mis sobivad täiskasvanute ja laste raviks. Nende ravimite eeliseks on tõsiste komplikatsioonide puudumine, kõrge efektiivsus raskete haigusvormide ravis, puuduseks on mõju retseptoritele, üledoseerimise oht.

    Mitteselektiivsed ravimid Isadriin (isoprenaliin), Alupent (orciprenaliin) kasutatakse väga harva nende süsteemse toime tõttu organismile ja komplikatsioonide tekkeks kardiovaskulaarsete patoloogiate kujul. Selle rühma ravimite peamist eelist võib nimetada asendamatuseks bronhide spasmi ägedate rünnakute korral, kuna toime avaldub kiiresti.

    Sissehingamiseks mõeldud bronhodilataatorid

    Sissehingamise kaudu toimeainete kehasse tungimise omadused muudavad selle meetodi laialdaselt kasutatavaks hingamiselundite haiguste korral. Sissehingamise ajal ei tungi ravimid vereplasmasse, vaid toimivad otse bronhidele, mis suurendab nende efektiivsust ja vähendab negatiivsete reaktsioonide tõenäosust. Inhalaatori või nebulisaatori abil sissehingamiseks sobivate vahenditena kasutatakse selliseid bronhodilataatorite rühmi:

    • M-antikolinergikumid - ipratroopiumbromiid (Atrovent), atropiinsulfaat, metatsiin, toime ilmneb 5-10 minuti pärast, kestab 5-6 tundi, on näidustatud obstruktiivse bronhiidi ja kaasuvate südamepatoloogiate korral, mõõduka raskusega bronhodilateeriv toime;
    • beeta-2 agonistid - salbutamool (Salgim, Astalin), fenoterool (Berotek), näidustused on ägedad astmahoogud, kiire toimega terapeutiline toime, kestab 3-4 tundi;
    • koosmõjud - Berodual (fenoterool ja ipratroopiumbromiid), peamised näidustused on KOK, krooniline bronhiidi vorm, toime ilmneb kiiresti (3–4 minuti pärast) ja kestab kuni 6 tundi.

    Fosfodiesteraasi inhibiitorid

    Fosfodiestersidet hüdrolüüsiv ensüümigrupp hõlmab 5 tüüpi. Erinevat tüüpi fosfodiesteraasi (PDE) pärssimine põhjustab kehas spetsiifilisi biokeemilisi reaktsioone. Seega põhjustab adenüülitüüpide (3 ja 4) allasurumine tsüklilise adenosiinmonofosfaadi kontsentratsiooni suurenemist müofibrillides, kaltsiumiioonide ümberjaotumist, nuumrakkude, T-lümfotsüütide ja eosinofiilide aktiivsuse allasurumist. Püssitüübi (5) pärssimine viib kaltsiumi hõivamiseni mitokondrite poolt ja selle kontsentratsiooni vähenemisele tsütosoolis.

    Rühm PDE-d pärssivaid bronhodilataatoreid (teobromiin, teofülliin, eufilliin) suudavad maha suruda igat tüüpi kõrge molekulmassiga fraktsiooni ainult selle aktiivsuse ajal, mida täheldatakse ägeda astmaatilise rünnaku korral. See asjaolu määrab fosfodiesteraasi inhibiitorite kõrge efektiivsuse haiguse ägedas faasis, mis on nende eelis. Puuduste hulka kuulub kerge bronhospasmolüütiline toime, mis on seletatav üksnes PDE blokeerimise ebapiisavusega, mõjutamata adesiini retseptoreid.

    Mastraku membraani stabilisaatorid

    Mastrakud (või nuumrakud) on granulotsüüdid ja kuuluvad immuunsüsteemi. Nende füsioloogiline roll on seotud hematoentsefaalbarjääri ja angiogeneesi kaitsefunktsioonidega. Lisaks immunomoduleerivatele omadustele on need rakud seotud allergiliste reaktsioonidega ja nende liigne aktiivsus viib bronhospasmini. Patogeensete mõjurite (allergeenid, bakterid, infektsioonid) mõjul eritavad nuumrakud mikrokeskkonnas põletikulisi vahendajaid.

    Hingamisteede ahenemise minimeerimiseks kasutatakse rühma bronhodilataatoreid, mille toime on suunatud nuumrakkude membraanide stabiliseerimisele. Stabiliseeriva rühma ravimite hulka kuuluvad Nedocromil, Ketotifen, Cromoline, Theophylline. Stabilisaatoreid moodustavad toimeained mõjutavad kaltsiumikanaleid, mille tõttu pärsitakse nuumrakkude degranulatsiooni (põletikuliste vahendajate vabanemine).

    Seda tüüpi bronhodilataatorite eelisteks on kõrvaltoimete harv esinemine, astmaatiliste rünnakute tõhus ennetamine, puudusteks on bronhide obstruktsiooni raviks kasutamise ebaefektiivsus. Ravimid on saadaval tablettide, siirupi, aerosoolide kujul. Bronhospasmi vältimiseks tuleb ravimeid võtta 2 korda päevas arsti määratud annuses.

    Bronhodilataatorid astma korral

    Mõõduka või raske bronhiaalastma sümptomaatiliseks raviks kasutatakse põletiku kiireks leevendamiseks sissehingamist hormonaalsete ainetega. Tõhusateks kortikosteroidideks on budesoniid (Pulmicort), beklometasoondipropionaat (Nasobek, Aldetsin), flunisoliid (Ingacort), flutinasoonpronaat (Flixotide). Inhalaatorite vormis kasutatavate hormonaalsete preparaatide ebaefektiivsusega ja haiguse ägenemise ajal on näidustatud tableti glükokortikosteroidide (Prednisoloon, Deksametasoon, Hüdrokortisoon, Triamütsinooloon) manustamine..

    Triamütsinoolooni ja Deksametasooni sünteetiliste hormonaalsete bronhodilataatorite farmakoloogiline toime pidurdab interleukiinide vabanemist lümfotsüütidest, mis aitab kaasa põletikulise protsessi leevenemisele. Lipokortiinvalgu indutseerimine viib nuumrakkude membraanide stabiliseerumiseni, mille tõttu nende arv bronhide limaskestas väheneb ja silelihaste hüperaktiivsus väheneb.

    Ravimid on saadaval inhalaatori, tablettide, süste kujul. Astma korral manustatakse intranasaalselt üks kord päevas kahes annuses. Seda tüüpi bronhodilataatori kasutamise eeliste hulka kuulub pikaajaline ja kiire toimega terapeutiline toime, puudusteks on ulatuslik vastunäidustuste loetelu olemasolu ja kõrvaltoimete sagedane teke (ninaverejooks, seeninfektsioonid, nohu, neelupõletik, oksendamine)..

    Kaltsiumikanali blokaatorid

    Krooniliste kergete haiguste profülaktilise ravi või ravi ajal kasutatakse aineid, mis aitavad leevendada patsiendi seisundit. Nende ravimite hulka kuuluvad kaltsiumikanali blokaatorid, mille eesmärk on aeglustada kaltsiumi imendumist rakkudesse, mis viib silelihaste lõdvestumiseni.

    Selle farmakoloogilise rühma ravimite võtmise positiivsed tagajärjed on märkimisväärselt paranenud veresoonte läbilaskmine laevade kaudu ja spasmide kiire kõrvaldamine, negatiivne - haiguse raskete vormide korraliku toime puudumine. Meditsiinipraktikas on kaltsiumikanali blokaatorid kõige laialdasemalt kasutatavad ravimid Nifedipiin ja Isradipiin..

    Nifedipiinil ja isradipiinil, mis on selektiivsed blokaatorid, on stenokardiavastane toime, vähendades kaltsiumioonide rakuvälist liikumist. Koronaar- ja perifeersete veresoonte laiendamine aitab kaasa vererõhu alanemisele, mis stimuleerib spasmilise toime algust. Kaltsiumikanali blokaatorite võtmise eeliseks on nende selektiivne toime, ohtlike komplikatsioonide tekke väike tõenäosus. Puuduste hulka kuulub nende kitsalt suunatud toime, mis muudab need kohaldatavaks ainult ägedate rünnakute leevendamiseks.

    Antileukotrieenipreparaadid

    Bronhiaalastma üks põhjusi on põletik, mille käivitavad allergilised ained. Leukotrieenid on allergiavahendajad, kes osalevad põletikulise protsessi arengus. Kerge astma ravis kasutatakse põhiravimina anti-leukotrieeni preparaate, millel on põletikuvastane ja bronhe laiendav toime. Sellesse rühma kuuluvad bronhodilataatorid on zafirlukast (Akolat), montelukast (Singular), pranlukast.

    Akolat on uue põlvkonna astmavastaste ravimite esindaja. Peamine toimeaine zafirlukast aitab parandada hingamissüsteemi toimimist ja vähendada bronhodilateerivate ainete kasutamise vajadust. Ravimit võetakse kaks korda päevas 1 tableti jaoks. Patsiendid taluvad šokolaadi hästi. Harvade kõrvaltoimete hulka kuuluvad peavalud, düspeptilised häired. Antileukotrieenitablettide eeliseks on nende selektiivsus, puuduseks on võimetus seda kasutada raskete haigusvormide raviks.

    Ravimi Singular koostis sisaldab montelukasti - tsüteinüülleukotrieenide retseptorite inhibiitorit.Ravim on ette nähtud bronhiaalastma sümptomite arengu ennetamiseks, bronhospasmi leevendamiseks ja lastel allergilise riniidi ennetamiseks. Ainsusel on pikaajaline toime (kuni 24 tundi), seetõttu tuleks seda võtta üks kord päevas annuses 5 mg (lastele alates 6. eluaastast) või 10 mg (täiskasvanutele). Selle tööriista eeliseks on pikaajaline terapeutiline toime, miinus on mõju maksafunktsioonile.

    Laste bronhodilataatorid

    Lapse köha obstruktiivne olemus nõuab bronhodilataatorravi, kasutades lühitoimeliste ravimite (Salbutamool, Ventolin, Klenbuterool), M-antikolinergikute (Atrovent), teofülliinil põhinevate ainete (Eufillin) inhaleeritavaid vorme. Lapse bronhiidi efektiivsed bronhodilataatorid on kombineeritud ravimid, mis aitavad puhastada bronhid, kõrvaldada põletik ja kõrvaldada röga. Sellisteks ravimiteks on dr Mom siirup ja Berodual inhalaatori lahus.

    Ravimi Dr. Mom koostis sisaldab taimeekstrakte (basiilik, aaloe, lagrits, ingver, kurkum jne), mis on tuntud oma raviomaduste ja bronhodilataatoriefekti poolest. Võite ravimit võtta alates 3. eluaastast. Ravikuur on 2-3 nädalat, mille jooksul on vaja anda lapsele kolm tl päevas 0,5 tl. siirup. Selle ravimi eeliseks on ohutus ja kasutusmugavus lastele, puuduseks on kerge terapeutiline toime võrreldes teiste bronhodilataatorite rühmadega.

    Kõrvaltoimed ja vastunäidustused

    Ravimitel, mis laiendavad bronhi ja lõdvestavad silelihaseid, on farmakoloogilise toime iseärasuste tõttu mitmeid vastunäidustusi. Bronhodilataatoreid ei soovitata raviks kasutada isikutel, kellel on diagnoositud üks järgmistest seisunditest:

    • epilepsia;
    • müokardi infarkt ägedas faasis;
    • hüpotensioon;
    • maksafunktsiooni kahjustus (tsirroos);
    • kõrge tundlikkus ühendi ainete suhtes;
    • sünnieelne periood (2-3 nädalat enne sündi);
    • südame löögisageduse järsu tõusu rünnakud (paroksüsmaalne tahhükardia);
    • südame enneaegne depolarisatsioon (ekstrasüstool);
    • türotoksikoos.

    Bronhodilataatorit mõjutavate ravimite võtmine võib esile kutsuda organite ja kehasüsteemide negatiivsete reaktsioonide tekke. Selle farmakoloogilise rühma ravimite kõige levinumad kõrvaltoimed on:

    • peavalud;
    • hüpokaleemia;
    • tahhükardia;
    • bronhide paradoksaalne stenoos;
    • iiveldus, oksendamine;
    • jäsemete, lihaste värin;
    • arütmia;
    • närviline agitatsioon;
    • pearinglus;
    • seedetrakti haiguste ägenemine;
    • hematuuria;
    • allergilised ilmingud.

    M-kolinergilised blokaatorid

    Sisu

    Need ained võib jagada kolme rühma: 1) looduslikud alkaloidid atropiin ja skopolamiin, 2) nende alkaloidide poolsünteetilised derivaadid, mis erinevad lähteainetest farmakokineetiliste omaduste poolest, 3) sünteetilised ühendid, millest mõned on selektiivsed M-kolinergiliste retseptorite teatud alatüüpide suhtes. Teise rühma preparaatidest on eriti olulised homatropiin ja tropikamiid, mille T1 / 2 on madalam kui atropiinil, ning metüülatropiinnitraat, ipratroopiumbromiid ja tiotroopiumbromiid, kvaternaarsed ammooniumalused, mis ei tungi läbi vere-aju barjääri. Viimast kahte ravimit kasutatakse inhalatsiooniks bronhiaalastma ja KOK-i korral. Kolmanda rühma, millel on suhteline selektiivsus M-koliinergiliste retseptorite alatüüpide suhtes, hulka pirensepiin, mida kasutatakse mõnes riigis peptilise haavandtõve korral, ja tolterodiin, mida kasutatakse uriinipidamatuse korral.

    Kõik need ained häirivad atsetüülkoliini sidumist M-kolinergiliste retseptoritega silelihastel, kardiomüotsüütidel ja näärmerakkudel, samuti postganglionilistel ja keskneuronitel. Reeglina mõjutavad need N-kolinergilisi retseptoreid vähe. Erandiks on kvaternaarsed ammooniumalused, mis võivad mingil määral häirida erutuse edastamist autonoomsetes ganglionides ja neuromuskulaarseid sünapse.

    Kesknärvisüsteemis (ajukoores, subkortikaalsetes struktuurides, seljaajus) toimib atsetüülkoliin mõlemat tüüpi kolinergilistele retseptoritele. Suurte (toksiliste) annuste korral põhjustavad atropiin ja sarnased ained kesknärvisüsteemi erutust, millele järgneb pärssimine. Kvaternaarsed ammooniumalused tungivad halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri ja seetõttu pole neil peaaegu mingit mõju kesknärvisüsteemile.

    Erinevad elundid on erinevalt tundlikud isegi valimatute M-antikolinergiliste ravimite suhtes (tabel 7.2). Niisiis surub väikestes annustes atropiin süljenäärmete ja trahheobronhiaalsete näärmete sekretsiooni ja higistamist. Suurtes annustes põhjustab see dilateeritud õpilasi, halvatuse halvenemist ja tahhükardiat. Veelgi suuremate annuste korral blokeerib atropiin parasümpaatilist toimet põiele (pärsib urineerimist) ja sooltele (vähendab selle toonust ja peristaltikat). Lõpuks, väga suurtes annustes, pärsib see mao sekretsiooni ja motoorikat. Seega pärsivad need atropiini ja sarnaste M-antikolinergiliste ravimite annused, mis vähendavad mao sekretsiooni ja seedetrakti motoorikat, peaaegu kindlasti süljeeritust, majutust ja urineerimist. Sellised erinevused elundite tundlikkuses atropiini suhtes on ilmselt seotud mitte selle erineva afiinsusega erinevate kudede M-koliinergiliste retseptorite suhtes (atropiin on valimatu M-kolinergiline antagonist), vaid pigem rolliga, mida mõjutavad parasümpaatilised närvid, intramuraalsed neuronid ja lokaalsed refleksid.

    Atropiin on klassikaline M-antikolinergiline antagonist ja paljude selle rühma kliinikus kasutatavate ravimite toime erineb puhtalt kvantitatiivselt atropiini toimest. Puuduvad rangelt selektiivsed (st toimivad ainult M-kolinergiliste retseptorite ühe alatüübi korral) M-koliinergilised antagonistid - isegi pirensepiin pole erand. Selle rühma mõnede ainete tunnused võivad olla tingitud M-koliinergiliste retseptorite erinevate alamtüüpide blokeeriva toime vahelistest seostest..

    Ajalooline taust Redigeerimine

    Atropiin ja skopolamiin on öökullperekonna (Solanaceae) taimede alkaloidid, eriti belladonna või belladonna belladonna. Selle taime omadused olid teada juba iidses Indias ja arstid on neid kasutanud paljude sajandite jooksul. Rooma impeeriumi ja keskaja ajal kasutasid mürgistajad seda sageli. Sellepärast nimetas Linnaeus belladonna tavaliseks Mägipiirkonna belladonnaks: Kreeka mütoloogias on Atropos saatusejumalannadest vanim, lõikades selleks ettenähtud kellaajal elutee. Nimi belladonna ("ilu", seega ka "ilu") arvatakse olevat tingitud sellest, et itaalia naised kasutasid õpilaste laiendamiseks belladonna preparaate (muuseas, portreefotograafid kasutavad seda tehnikat mõnikord ka tänapäeval). Atropiini ehk d, l-hüosütsüamiini leidub ka hapukapsas (Datura stramonium) ja skopolamiini (l-hüostsiini) pleegitajas (Hyoscyamus niger). Indias kasutati bronhiaalastma raviks suitsu, mis tekkis põlevate lehtede ja juurte haisuse juurte tõttu. Briti kolonistid märkasid seda rituaali ja 1800. aastate alguses. lääne meditsiinis hakati kasutama belladonna alkaloide.

    Nende ainete üksikasjalik uurimine algas 1831. aastal, kui Maine sai esimest korda puhast atropiini. 1867. aastal näitasid Betzold ja Blebaum, et atropiin blokeerib vagusnärvide toimet südamele ja 5 aasta pärast avastas Heidenhain, et see pärsib ka trumli nööri ärritusest põhjustatud sülje sekretsiooni. Praegu on saadud palju belladonna alkaloidide ja sünteetiliste M-antikolinergiliste ainete poolsünteetilisi derivaate. Selliste ravimite väljatöötamise peamine eesmärk on saavutada seedetraktile ja põiele selgesõnaline toime, minimeerides suukuivust ja laienenud õpilasi.

    Keemiliste omaduste muutmine

    Atropiin ja skopolamiin on aromaatse happe (troophape) ja tropiini (tropanooli) või skopiini alkoholid. Skopin erineb tropinist ainult hapnikusillas süsinikuaatomite vahel positsioonides 6 ja 7 (joonis 7.2). Gomatropiin on poolsünteetiline ühend, tropiini ja mandelhappe ester. Kui teine ​​metüülrühm on seotud lämmastikuga, saadakse kvaternaarsed ammooniumalused - metüülatropiinnitraat, hüostsiinmetobromiid (metskopolamiinbromiid) ja homatropiinmetüülbromiid. Ipratroopiumbromiid ja tiotroopiumbromiid on ka kvaternaarsed ammooniumalused, tropiini estrid ja sünteetilised aromaatsed happed. Struktuuriline ja funktsionaalne sõltuvus. M-antikolinergilist toimet avaldavad ainult ülalnimetatud hapete ja aluste estrid. Niisiis, troolhappel ja tropiinil üksi pole sellist mõju. Samuti on oluline vanillifragmendi OH-rühm. Parenteraalse manustamise korral on kvaternaarsetel ammooniumi alustel, atropiini ja skololamiini derivaatidel tavaliselt tugevam M- ja N-antikolinergiline toime kui lähteühenditel. Neljanda radikaali lisamine lämmastikule (st üleminek tertsiaarselt amiinilt kvaternaarsele ammooniumi alusele) tugevdab N-antikolinergilist toimet. Kvaternaarsed ammooniumalused UHC-d ei mõjuta, kuna need tungivad halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri. Suukaudsel manustamisel imenduvad nad ka halvasti ja on ettearvamatud..

    Tabel 7.2. M-antikolinergikute struktuurvalemid.

    Kerge bradükardia; kerge suukuivus; higistamise pärssimine

    Selge suukuivus janu; tahhükardia (mõnikord koos varasema bradükardiaga); mõõdukalt laienenud õpilased

    Terav tahhükardia; südamepekslemine terav suukuivus; õpilaste oluline laienemine; mõni hägus nägemine lähestikku asetsevate objektide vaatamisel

    Kõik need ilmingud, kuid veelgi enam väljendunud; neelamis- ja rääkimisraskused; ärevus; väsimus peavalu; kuiv kuum nahk; urineerimisraskused; nõrgenenud peristaltika

    Kõik need ilmingud on äärmiselt hääldatud; kiire, nõrk pulss; iiris on peaaegu nähtamatu; terav hägune nägemine; kuiv kuum punane nahk; ataksia; erutus; hallutsinatsioonid ja deliirium; kooma

    Nii troopilisel kui ka mandelhappel on asümmeetriline süsinikuaatom (joonisel 7.2 rõhutatud paksus kirjas). Skopolamiin on l-hüostsiin; d-hüosotsiin on oluliselt vähem aktiivne. Atropiin on ekstraheerimise käigus moodustunud ratseemiline segu (d, l-hüosütsamiin); M-antikolinergiline toime tuleneb peaaegu eranditult l-hüosotsamiinist. Sünteetiliste M-antikolinergiliste blokaatorite struktuur võib olla väga erinev, kuid nende ruumiline struktuur vastab aromaatse happe ja lämmastikuaatomi suhtele looduslike alkaloidide molekulis.

    Toimemehhanism Redigeerimine

    M-antikolinergilised ained konkureerivad M-antikolinergiliste retseptorite jaoks atsetüülkoliini ja teiste M-antikolinergiliste stimulantidega. Arvatakse, et kõigi nende ainete tegelik seondumiskoht on tasku, mis on moodustatud mitmest seitsmest retseptori transmembraansest domeenist; sarnase tasku, nagu hiljuti näidati, moodustavad võrdselt võrkkesta sidumiseks rodopsiini transmembraansed domeenid (Ch. 6 ja Palczewski et al., 2000). Samuti arvatakse, et asparagiinhape moodustab kolmanda transmembraanse domeeni N-terminaalses piirkonnas, mis esineb kõigis M-kolinergiliste retseptorite viies alamtüübis, ioonse sideme atsetüülkoliini lämmastiku ja M-kolinergiliste blokaatoritega (Wees, 1996; Caulfield ja Birdsall, 1998)..

    Kuna kõik need ained on M-koliinergiliste retseptorite konkureerivad blokaatorid, saab nende toime atsetüülkoliini kõrge kontsentratsiooniga üle. M-antikolinergikumid pärsivad postganglioniliste kolinergiliste närvide ärrituse reaktsioone hullemini kui koliinestrite manustamine. Selle põhjuseks võib olla asjaolu, et kolinergilistes sünapsides vabaneb atsetüülkoliin otse chaloretseptoritesse ja selle kontsentratsioon nendes retseptorites on väga kõrge.

    Farmakoloogilised omadused

    Atropiini ja skololamiini M-antikolinergiliste toimete vahel on kvantitatiivsed erinevused ja need on eriti seotud toimetega kesknärvisüsteemile. Terapeutiliste annuste atropiinil sellist toimet peaaegu puudub; skopolamiinil on ka väikestes annustes väljendunud keskne toime. Ilmselt on need erinevused tingitud vere-aju barjääri suuremast läbilaskvusest skolamiinile. Just nende omaduste tõttu kasutatakse atropiini palju sagedamini..

    Kesknärvisüsteem. Terapeutiliste annuste (0,5–1 mg) atropiini keskne toime väheneb ainult parasümpaatilise tooni mõõduka tõusuni tänu medulla oblongata keskuste ja neid ümbritsevate osakondade ergastamisele. Mürgistes annustes on sellel põnev toime, mis väljendub ärevus, ärrituvus, desorientatsioon, hallutsinatsioonid ja deliirium (vt allpool, “Mürgistus”). Veelgi suuremate annuste mõjul asendatakse ergastamine pärssimisega; tekib kooma ja halvatus ning seejärel hingamisteede ja südame-veresoonkonna puudulikkus.

    Juba terapeutilistes annustes olev skopolamiin avaldab kesknärvisüsteemile pärssivat toimet, avaldudes unisusest, amneesiast, väsimusest ja REM-une osakaalu vähenemisest (ja seetõttu unenäost ilma unenägudeta). Lisaks põhjustab see eufooriat ja vastab seetõttu selle ravimi kuritarvitamisele. Seoses sedatiivse toimega proovisid nad kasutada skopolamiini sedatsiooniks või koos muude üldnarkoosis kasutatavate vahenditega, kuid selgus, et tugeva valu taustal võib see normaalsetes annustes põhjustada erutust, ärevust, hallutsinatsioone ja deliiriumi (see tähendab, et toksiliste annuste korral toimib see atropiin).. Skopolamiin hoiab üsna tõhusalt ära liikumishaiguse - tänu ajukoore või vestibulaarse aparatuuri mõjule.

    Belladonna alkaloide ja muid M-antikolinergilisi ravimeid on parkinsonismis juba ammu kasutatud. Nende kombinatsioon levodopaga võib olla üsna tõhus. Lisaks kasutatakse neid antipsühhootikumidest põhjustatud ekstrapüramidaalsete häirete korral. Need antipsühhootikumid, millel endal on selgelt väljendunud M-antikolinergiline toime (Richelson, 1999), põhjustavad vähem tõenäolisi ekstrapüramidaalseid häireid..

    Autonoomsed neuronid. Ergastamise ülekandmine vegetatiivsetes ganglionides toimub atsetüülkoliini toimel N-kolinergilistele retseptoritele. Lisaks põhjustavad atsetüülkoliin ja muud kolinostimulandid nn aeglast EPSP-d, toimides postganglioniliste neuronite M1 kolinergilistele retseptoritele. See toime on eriti tundlik pirensepiini blokaadi suhtes. Veel ei ole selge, kuidas aeglane EPSP mõjutab erutuse ülekandumist sümpaatilistes ja parasümpaatilistes ganglionides, kuid mõned efektororganite reaktsioonid pirensepiinile viitavad sellele, et M1 kolinergilised retseptorid võivad selles ülekandes moduleerida (Caulfield, 1993; Eglen jt, 1996; Caulfield ja Birdsall, 1998).

    Pirensepiin pärsib happe sekretsiooni maos annustes, mis peaaegu ei mõjuta süljeeritust ja pulssi. Kuna parietaalrakkude M-koliinergilistel retseptoritel puudub eriti kõrge afiinsus pirensepiini suhtes, arvatakse, et selle mõju vahendab intramuraalsete neuronite M1-koliinergiliste retseptorite blokeerimine (Eglen et al., 1996). Pirensepiini võime pärssida söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestamist tuleneb ilmselt ka postganglioniliste neuronite M-koliinergiliste retseptorite blokeerimisest, mitte söögitorust endast. Lõpuks võib parasümpaatiliste postganglioniliste neuronite blokeerimine anda teatava panuse M-antikolinergiliste ainete mõju südamele ja kopsudele (Barnes, 1993; Wellsteinand Pitschner, 1988)..

    Sümpaatiliste ja parasümpaatiliste neuronite otstes on erinevate alatüüpide presünaptilised M-koliinergilised retseptorid. Nende blokaad viib vahendaja suurema vabanemiseni. Seega võivad valimatud M-antikolinergilised blokaatorid ühelt poolt pärssida atsetüülkoliini toimet postsünaptilistele retseptoritele, kuid teisalt suurendada selle eritumist.

    Niisiis, M-antikolinergikumid võivad mõjutada postganglioniliste neuronite erinevaid osakondi ja seetõttu on nende ravimite suhtes lõppreaktsiooni mõnikord raske ennustada. Kui postsünaptiliste retseptorite blokeerimine efektororganitel sarnaneb parasümpaatiliste mõjude kõrvaldamisega, siis autonoomsetes ganglionides paiknevate postganglioniliste neuronite või nende neuronite otstes olevate presünaptiliste retseptorite retseptorite blokeerimine võib põhjustada ebatavalisi tagajärgi..

    Silmad. M-antikolinergilised blokaatorid kõrvaldavad õpilase sulgurlihase ja tsiliaarlihase reaktsiooni kolinergilistele mõjudele (ptk 66) ja põhjustavad sellega seoses pupilli laienemist ja halvatust (tsükloplegia). Õpilase laienemise tõttu ilmneb fotofoobia ja majutuse halvatuse tõttu (läätse asetamine kaugete objektide uurimisele) tajutakse tihedalt paiknevaid objekte hägustena ja mõnikord vähendatakse. Õpilaste reaktsioon valgusele ja lähenemine on pärsitud. Kõiki neid nähtusi täheldatakse nii M-antikolinergikute lokaalse kui ka süsteemse kasutamise korral. Atropiinil, kui seda süsteemselt manustatakse tavalistes annustes (0,6 mg), on silmadele vähe mõju, samas kui skopolamiini toime on üsna tugev. Silma tilgutamisel on mõlema ravimi toime pikaajaline - majutus- ja pupillireaktsioonid saavad täielikult taastuda alles 7–12 päeva pärast. Erinevus M-antikolinergiliste ainete ja sümpatomimeetikumide vahel pupilli laiendava vahendina seisneb selles, et viimased ei põhjusta kohanemise halvatust. Atropiini mõju silmadele saab täielikult või osaliselt kõrvaldada pilokarpiini, koliinestrite, füsostigmiini ja difteloosi sobivate annustega..

    Süsteemse manustamise korral on M-antikolinergilistel ravimitel silmasisesele rõhule vähe mõju. Erandiks on patsiendid, kellel on eelsoodumus nurga sulgemise glaukoomi (tavaliselt silma madala esikambriga) rünnakute suhtes. Kui selliste patsientide pupill laieneb, blokeerib iirise perifeerne osa vedeliku väljavoolu silma eeskambri nurga all ja silmasisene rõhk tõuseb järsult. Kui selle seisundi eelsoodumust ei tuvastata, võivad M-antikolinergikumid provotseerida esimese rünnaku. Avatud nurga glaukoomi korral on silmasisese rõhu järsk tõus harva esinev ja selliste patsientide jaoks, eriti kui nad kasutavad õpilasi laiendavaid aineid, võib M-antikolinergilisi ravimeid ohutult välja kirjutada.

    Kardiovaskulaarsüsteem. Süda. Atropiini peamine mõju südamele on südame löögisageduse muutus. See ravim põhjustab tugevat tahhükardiat, kuigi tavapäraste annuste (0,4–0,6 mg) kasutamisel on võimalik südame löögisageduse ajutine mõõdukas langus (4–8 min – 1), millega ei kaasne vererõhu ja südame väljundi muutusi ning mida ei täheldata kiire sisselülitamisel / sissejuhatuses. Varem usuti, et see paradoksaalne toime on tingitud vagusnärvi keskuste stimuleerimisest, kuid see tuvastatakse ka M-antikolinergiliste ravimite kasutamisel, mis ei tungi läbi hematoentsefaalbarjääri. Inimeste uuringutes on tõestatud, et pirensepiin vähendab pulssi samal määral kui atropiin ja et pirenzepiini taustal pole atropiinil enam seda mõju. See viitab sellele, et südame löögisageduse langus võib olla tingitud postganglioniliste parasümpaatiliste neuronite M | -koliinoretseptorite blokeerimisest - samal ajal kui atsetüülkoliini presünaptilised toimed on elimineeritud, põhjustades selle vahendaja vabanemise vähenemist (Wellstein ja Pitschner, 1988)..

    Annuste suurenemisega põhjustab atropiin siinusesõlme rakkude M2 ​​kolinergiliste retseptorite blokeerimise tõttu üha enam väljendunud tahhükardiat. Noortel põhjustab atropiini annus 2 mg IM puhkeasendis südame löögisageduse tõusu 35–40 minuti võrra. "1. Maksimaalne pulss (näiteks treeningu ajal) atropinatsiooniga ei muutu. Atropiini toime avaldub kõige enam tervetel noortel, kuna neil on kõrge vagusnärvide toon. Imikutel ja eakatel ei pruugi isegi suured atropiini annused põhjustada pulsisageduse muutusi. Atropiini manustamisega kaasnevad sageli südame rütmihäired, kuid tõsiseid hemodünaamilisi häireid ei esine..

    Skopolamiin väikestes annustes (0,1–0,2 mg) põhjustab südame löögisageduse selgemat langust. Suuremate annuste toimel ilmneb algul tahhükardia, kuid 30 minuti pärast see möödub või asendatakse bradükardiaga.

    Atropiin elimineerib mitut tüüpi refleksbradükardiat või südame seiskumist, näiteks ärritavate aurude sissehingamise, unearteri siinuse stimuleerimise, silmade vajutamise, kõhukelme ärrituse ja südame kateeterdamise ajal kontrastainete sisseviimisega. Samuti hoiab see ära või kõrvaldab koliinestrite, AChE inhibiitorite või muude parasümpaatomimeetikumide põhjustatud bradükardia ja südame seiskumise vagusnärvide elektrilise stimulatsiooni ajal..

    AV-juhtivuse paranemisele aitab kaasa ka südame atropiini parasümpaatilise mõju kõrvaldamine. Atropiin lühendab AV-sõlme tulekindlat perioodi ja võib põhjustada kodade virvenduse või kodade virvenduse korral vatsakeste kontraktsioonide sageduse suurenemist. Mõnel juhul võib parasümpaatilise päritoluga AV-blokaad (näiteks I tüüpi Mobitsi II astme blokaad glükosiidimürgistusega) atropiinil olla positiivne mõju, vähendades blokaadi astet. AV täieliku blokaadi korral kiirendab atropiin mõnikord ja stabiliseerib mõnikord idioventrikulaarset rütmi. Atropiin ja skopolamiin võivad parandada müokardiinfarktiga patsientide seisundit, välistades siinuse või AV sõlmede bradükardia või AV blokaadi.

    Ringlus. Normaalsetes annustes atropiin kõrvaldab täielikult vasodilatatsiooni ja koliini estrite põhjustatud vererõhu languse. Iseenesest on sellel hemodünaamikale väheoluline ja vahelduv mõju. See pole üllatav, kuna enamikus veresoontes puudub kolinergiline innervatsioon ja skeletilihaste veresoontesse suunduvad kolinergilised sümpaatilised kiud ilmselt ei osale veresoonte toonuse reguleerimises.

    Toksiliste (harvemini terapeutiliste) annuste korral laiendab atropiin naha veresooni, eriti põskedel (atropiini põsepuna). Võib-olla on see kompenseeriv reaktsioon, mille eesmärk on suurendada soojusülekannet (atropiin põhjustab kehatemperatuuri tõusu, blokeerides higistamist).

    Hingamiselundkond. Parasümpaatiline närvisüsteem mängib suurt rolli bronhioolide tooni reguleerimisel. Parasümpaatilise tooni suurenemise tõttu võivad reflekside bronhospasmi põhjustada mitmesugused toimed. Erutuskanne vagusnärvide preganglionilistest kiududest hingamisteede seina asuvatesse postganglionilistesse parasümpaatilistesse neuronitesse toimub N- ja M1-kolinergiliste retseptorite kaudu. Postganglioniliste parasümpaatiliste neuronite poolt sekreteeritav atsetüülkoliin mõjutab omakorda bronhide silelihaste M1-kolinergilisi retseptoreid. Parasümpaatilised neuronid innerveerivad ka submukoosse kihi näärmeid; Neil asuvad ka M3 kolinergilised retseptorid (Barnes, 2000). Ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidi tulek inhalatsioonidesse on taas taastanud huvi M-antikolinergiliste ravimite kasutamise vastu bronhiaalastma ja KOKi vastu (Barnes, 2000; Littner jt, 2000)..

    Belladonna alkaloidid pärsivad nina, suu, neelu ja bronhide näärmete sekretsiooni. See toiming on eriti väljendunud liigse sekretsiooniga ja just see on atropiini ja skopolamiini kasutamise eelravim. Need ravimid kõrvaldavad larüngospasmi, mis ilmneb üldnarkoosis, ilmselt sellepärast, et see võib olla tingitud hingamisteede näärmete akumuleeruvate sekretsioonide refleksist. Samal ajal võib mitme haiguse korral lima moodustumise pärssimine ja ülesvoolu takistamine negatiivset rolli mängida.

    Atropiin leevendab histamiini, bradükiniini ja eikosanoidide põhjustatud bronhospasme. See võib näidata, et nende ainete mõju all olev bronhospasm ilmneb refleksiivselt ja seda vahendavad parasümpaatilised närvid. M-antikolinergikumide kasutamine bronhiaalastma rünnakute jaoks põhineb asjaolul, et need kõrvaldavad nende rünnakute ajal vabanenud põletikuliste vahendajate bronhioolide toonile kaudse mõju (peatükk 28).

    Seedetrakti. M-antikolinergiliste blokaatorite inhibeeriva mõju tõttu seedetrakti sekretsioonile ja motoorikale on neid pikka aega kasutatud peptilise haavandtõve korral, samuti paljude seedetrakti häirete vastaseid spasmolüütikume. Atropiin kõrvaldab täielikult atsetüülkoliini seedetrakti, kuid ainult osaliselt - parasümpaatiliste närvide sekretsiooni ja motoorikat mõjutava toime. See erinevus ilmneb eriti soolemotiilsusele avalduva mõju näitel. Fakt on see, et parasümpaatiliste närvide preganglionilised kiud lõppevad mitte ainult kolinergilistel, vaid ka mitut tüüpi intramuraalsetel neuronitel - serotonergilistel, dopaminergilistel ja teistel. Terapeutilistes annustes ei blokeeri atropiin kõigi nende mittekolinergiliste vahendajate toimet. Samal viisil mõjutavad vagusnärvid, ehkki mõjutades gastriini põhjustatud histamiini vabanemist ja vesinikkloriidhappe sekretsiooni, gastriini mõju ka parasümpaatiliste mõjude puudumisel..

    Praegu kasutatakse atropiini ja teiste soolhappe happe sekretsiooni valimatute blokaatorite asemel H2-blokaatoreid, H +, K + -ATPaasi ja M inhibiitoreid, x-linoblokaatoreid (ptk 37)..

    Sekretsioon. Parasümpaatilised närvid põhjustavad suures koguses vesise sülje vabanemist; nende mõju vahendavad ilmselt M3 kolinergilised retseptorid. Sülje sekretsioon on eriti tundlik M-antikolinergikumide pärssiva toime suhtes - need ravimid põhjustavad teravat suukuivust, kõne ja neelamine on raskendatud. M-antikolinergiliste ravimite mõjul mao basaalne sekretsioon ja sekretsioon ajufaasi on järsult vähenenud. Vastupidi, need ravimid mõjutavad nõrgalt mao sekretsiooni soolefaasi. Mao happesus M-antikolinergiliste ainete mõjul ei vähene alati, kuna nii H + kui ka HCO3 sekretsioon on alla surutud. Parasümpaatilised närvid mängivad peamise ja täiendavate (vastavalt pepsinogeeni ja mütsiini tootvate) maorakkude sekretsiooni reguleerimisel suuremat rolli kui parietaalrakkude sekretsiooni regulatsioonis (vesinikkloriidhapet tootvad); vastavalt on atropiini mõju peamistele ja täiendavatele rakkudele tugevam.

    Motoorika. Parasümpaatilised närvid suurendavad seedetrakti motoorikat ja toonust ning põhjustavad sulgurlihaste lõdvestamist. Kõik see aitab kaasa chüümi soodustamisele soolestikus. Samal ajal on sooleseinas keeruline enterokatalüüs, mis kontrollib selle motoorikat parasümpaatilistest närvidest sõltumatult; viimased moduleerivad ainult oma soole reflekse. Nii tervetel inimestel kui ka mitmesuguste seedetrakti kahjustustega patsientidel põhjustavad M-antikolinergilised ravimid mao-, kaksteistsõrmiksoole-, jejunumi-, iileumi- ja jämesoole liikuvuse pikaajalist pärssimist. See pärssimine väljendub peristaltiliste lainete tooni, amplituudi ja sageduse vähenemises ja pärn ilmneb M-antikolinergikute kasutamisel suhteliselt suurtes annustes.

    Muud silelihasorganid. Kusetee. Atropiin vähendab kusejuhi ja kusepõie kokkutõmbumiste tooni ja tugevust ning välistab sageli teiste ravimite põhjustatud kusejuhi tooni suurenemise. Seda atropiini toimet täheldatakse ainult annustes, mis põhjustavad süljeerituse ja pisaravoolu ning nägemise hägustumist. Arvatakse, et mõju põie kontraktsioonidele vahendavad M-kolinergiliste retseptorite mitmed alamtüübid. Selles elundis on ülekaalus M2-kolinergilised retseptorid, kuid selektiivsete blokaatoritega tehtud katsetes on näidatud, et detruusori kontraktsioone reguleeritakse M3-kolinergiliste retseptorite kaudu. Võimalik, et M2-koliinergiliste retseptorite aktiveerimine surub põie β-adrenoretseptori vahendatud lõõgastumist ja mängib rolli peamiselt selle täitmise etapis (Hedge ja Eglen, 1999; Chappie, 2000), kuid presünaptiliste M1-kolinergiliste retseptorite aktiveerimine hõlbustab ilmselt atsetüülkoliini vabanemist närvilõpmetest Somogyi ja de Groat, 1999).

    Sapiteed. Atropiinil on spasmolüütiline toime sapipõiele ja sapijuhadele. Inimestel on see toime üsna mõõdukas ja selgelt ebapiisav, et kõrvaldada spioos ja opioidide põhjustatud sapiteede suurenenud rõhk sapitees. Sellistel juhtudel on eelistatav nitraat (ptk 32).

    Higi näärmed ja termoregulatsioon. Atropiin ja skopolamiin pärsivad juba väikestes annustes sümpaatiliste kolinergiliste kiudude poolt sissetungitud higinäärmete sekretsiooni. Selle tagajärjel muutub nahk kuivaks ja kuumaks. Nende ravimite suurte annuste kasutamisel või kõrgetel temperatuuridel võib see toiming põhjustada hüpertermiat..

    Farmakokineetika Redigeerimine

    Belladonna alkaloidid ning tertsiaarsed poolsünteetilised ja sünteetilised amiinid imenduvad kiiresti seedetraktist, aga ka limaskestade pinnalt. Nende imendumine puutumata nahalt on piiratud, kuigi nahale kandmisel mastoidprotsessi piirkonnas piisab ravitoime andmisest (vt allpool). Kvaternaarsete ammooniumaluste neeldumine sissehingamisel ja allaneelamisel on minimaalne (Ali-Melkkila et al., 1993); sama kehtib ka nende tungimise kohta konjunktiivi pärast silma tilgutamist. Neil ravimitel ei ole keskset mõju, kuna need tungivad halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri. Atropiini T1 / 2 on umbes 4 tundi; pool elimineeritakse maksa kaudu ja pool neerude kaudu. Kvaternaarsed ammooniumalused T1 / 2 pisut rohkem.

    Mürgistuse muutmine

    Mürgistuse oluliseks põhjustajaks on belladonna alkaloidide ja teiste M-antikolinergilise toimega ravimite tahtlik või juhuslik üleannustamine. Seda toimet avaldavad paljud H1-blokaatorid, fenotiasiinid ja tritsüklilised antidepressandid; piisavalt suurtes annustes põhjustavad nad kõik sümptomitega mürgitust, osaliselt M-kolinergiliste retseptorite blokeerimise tõttu.

    Tritsüklilistest antidepressantidest on protriptüliinil ja amitriptüliinil suurim M-antikolinergiline toime. Nende afiinsus M-kolinergiliste retseptorite suhtes on vaid 10 korda väiksem kui atropiinil. Kuna neid kirjutatakse välja atropiinist märkimisväärselt suuremates annustes, tekivad kõrvaltoimed sageli M-koliinergiliste retseptorite blokeerimise tõttu (ptk 19).

    Lisaks ei tohi me unustada, et neid ravimeid tarvitavad patsiendid võivad enesetapukatseid teha, sealhulgas ravimimürgituse tõttu.

    Õnneks on enamikul kaasaegsetest antidepressantidest (sealhulgas serotoniini tagasihaarde inhibiitoritest) palju madalam M-antikolinergiline toime (Cusack et al., 1994). Vastupidi, hiljuti ilmunud ebatüüpilised antipsühhootikumid põhjustavad harva ekstrapüramidaalseid ravimihäireid, kuid neil on sageli väljendunud M-antikolinergiline toime. Seega on afiinsus klosapiini aju M-kolinergiliste retseptorite suhtes ainult 5 korda madalam kui atropiinil. Olansapiin on samuti tugev M-antikolinergiline antagonist (Richelson, 1999). Sellepärast põhjustavad selle rühma ravimid suu kuivamist. Siiski on klosapiinil sageli vastupidine kõrvaltoime - suurenenud süljeeritus ja süljeeritus; see võib olla tingitud M-kolinergiliste retseptorite stimuleerimisest (Richelson, 1999).

    Imikud ja väikelapsed on eriti altid M-antikolinergilise toimega mürgistustele - nad on kirjeldanud atropiiniga silmatilkade mürgituse juhtumeid. Sel juhul imendumine toimus nina limaskestalt või (allaneelamise tagajärjel) seedetraktist pärast seda, kui ravim sisenes ninaõõnde nasolakrimaalse kanali kaudu. Lastearstid on difenoksülaadi / atropiini antidiarröa mürgistusest laialdaselt teadlikud. On olemas psühhoos (eriti lastel ja eakatel), mille põhjustavad skopolamiiniga plaastrid, mida kasutatakse liikumishaiguse ennetamiseks (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988). Raske mürgistus ilmneb lastel pärast belladonna alkaloide sisaldavate marjade või ööseemnete juhuslikku tarbimist. Mürgitus, mis on põhjustatud haiseva tupe allaneelamisest või suitsetamisest, on tänapäeval haruldane..

    Laual. 7.2 näitab atropiini annust, mis põhjustab suu kaudu manustamisel mitmesuguseid toimeid, sealhulgas mürgistuse sümptomeid. Kõiki neid sümptomeid pole keeruline ennustada, teades parasümpaatiliste närvide mõju erinevatele organitele. Tõsise mürgituse korral võivad sümptomid kesta kauem kui 48 tundi.Diagnoosi kinnitamiseks võib kasutada AChE inhibiitori fütostigmiini iv manustamist: kui puudub rikkalik süljeeritus ja higistamine, bradükardia ja suurenenud peristaltika, võib M-antikolinergilist mürgitust pidada tõestatuks. Kesknärvisüsteemi depressiooni ja südame-veresoonkonna puudulikkust täheldatakse ainult rasketel mürgistusjuhtudel - vererõhk langeb, tekivad krambid, tekib hingamisdepressioon, kooma ja halvatus ning lõpuks võib lõppeda surm hingamispuudulikkuse tagajärjel..

    Kui mürgine aine satub sisemusse, on kiireloomuline võtta meetmeid selle imendumise vähendamiseks. Atropiini suurtest annustest põhjustatud deliirium ja kooma elimineeritakse kiiresti füsiostigmiini aeglase iv manustamisega (madalama atropiini annusega mürgituse korral on oht fütostigmiini üleannustamiseks). Kuid fütostigmiin metaboliseerub kiiresti ja 1-2 tunni pärast võib uuesti tekkida kooma; sellistel juhtudel on vaja korduvat manustamist (ptk 8). Tõsise põnevuse korral ja eriravi võimaluste puudumisel on kõige parem välja kirjutada bensodiasepiinid - neil on rahustav toime ja need leevendavad või hoiavad ära krampe. Fenotiasiinid ja muud M-antikolinergilise toimega ravimid on arusaadavatel põhjustel vastunäidustatud. Hingamise säilitamiseks on vajalikud meetmed. Hüpertermiaga, eriti lastel, on efektiivne alkoholiga leotatud jääpakkide ja käsnade pealekandmine.

    Kvaternaarsed ammooniumalused

    Ipratroopiumbromiid ja tiotroopiumbromiid. Ipratroopiumbromiid on kvaternaarne ammooniumalus, mis moodustatakse isopropüülrühma lisamisega atropiini molekuli lämmastikuaatomile. Euroopas kasutatakse sarnast ravimit - oksütropoobromiidi (skololamiini etüülasendatud kvaternaarne derivaat). Hiljuti saadi teine ​​selle sarja ravim - tiotroopiumbromiid; tal on selektiivsus bronhide suhtes ja pikk toimeaeg. USA-s seda ei kohaldata. Ilmselt mõjutab ipratroopiumbromiid M-kolinergiliste retseptorite kõiki alatüüpe ja tiotroopiumbromiid - suuremal määral M1- ja M3-kolinergilisi retseptoreid. See on tingitud asjaolust, et see eraldub aeglaselt nendest retseptoritest ja kiiresti M2-kolinergilistest retseptoritest..

    Farmakoloogilised omadused. Parenteraalselt manustatuna põhjustab ipratroopiumbromiid bronhioolide laienemist, tahhükardiat ja paljude näärmete sekretsiooni pärssimist, toimides nagu atropiin (Gross, 1988). Ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidi aktiivsus on pisut suurem kui atropiinil; neil pole peaaegu mingit mõju kesknärvisüsteemile, kuid neil on tugevam toime kui atropiinil, see on pärssiv toime vegetatiivsetes ganglionides. Nende ravimite ootamatuks ja väärtuslikuks omaduseks oli nende väga nõrk mõju lima ülesvoolule, olgu siis kohalikuks või süsteemseks kasutamiseks (Gross, 1988). Seetõttu ei põhjusta need ravimid, erinevalt atropiinist, hingamisteede kahjustustega patsientidel röga stagnatsiooni..

    Sissehingamisel manustatakse ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidi ainult süljenäärmetele ja hingamisteedele - mõlemad ravimid ei imendu peaaegu kopsudes ega seedetraktis. Selle manustamise sagedane kõrvaltoime on suukuivus. Nende ravimite mõjul tekkiv bronhodilatsiooni määr sõltub ilmselt parasümpaatiliste närvide esialgsest parasümpaatilisest toonist ja refleksiivsest ergastumisest erinevate stiimulite mõjul. Tervetel inimestel blokeerib ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidi sissehingamine peaaegu täielikult bronhospasmi, mis tekib sissehingamisel vääveldioksiidi, osooni, sigaretisuitsu jms korral. Bronhiaalastma või bronhiaalse hüperreaktiivsusega patsientidel on see kaitsev toime vähem väljendunud: mõlemad ravimid pärsib märkimisväärselt reaktsiooni metakoliinile, vähemal määral histamiinile, bradükiniinile ja prostaglandiinile F2a ning peaaegu ei mõjuta reaktsiooni serotoniini ja leukotrieenidele. Kliinikus kasutatakse X03L jaoks peamiselt ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidi; bronhiaalastma korral on need enamikul juhtudel vähem efektiivsed (Gross, 1988; Barnes, 2000; vanNoordetal., 2000; Littneretal., 2000). Lisateavet nende ravimite kasutamise kohta leiate Ch. 28.

    Farmakokineetika Ipratroopiumbromiid on saadaval aerosooli või lahuse kujul ja tiotroopiumbromiid pulbri kujul. Nagu enamus teisi sissehingatavaid tooteid, neelatakse neid 90%. Tulevikus eritub suurem osa sellest väljaheitega. Maksimaalset toimet täheldatakse 30–90 minutit pärast sissehingamist (reaktsioon tiotroopiumbromiidile areneb aeglasemalt kui ipratroopiumbromiidile). Ipratroopiumbromiidi toime kestus on 4–6 tundi ja tiotroopiumbromiidi - 24 tundi, mille jooksul viimast saab sisse hingata üks kord päevas (Barnes, 2000; van Noord jt, 2000; Littner jt, 2000)..

    Hüostsiinmetobromiid. Sellel skololamiini derivaadil, mis on kvaternaarne ammooniumi alus, puudub skololamiini keskne toime. Hüostsiinmetobromiid on vähem aktiivne kui atropiin ja imendub vähem; samal ajal on selle toime pikemaajalisem (tavaline tablett, mis sisaldab 2,5 mg, toimib 6-8 tundi). Hüostsiinmetobromiidi kasutatakse peamiselt seedetrakti haiguste korral.

    Homatropiini metüülbromiid. See on kvaternaarne ammooniumi alus, homatropiini derivaat. Selle M-antikolinergiline toime on nõrgem kui atropiinil, kuid selle N-antikolinergiline toime on neli korda tugevam. Homatropiini metüülbromiid on osa paljudest kombineeritud ravimitest, mida kasutatakse spasmolüütikumina seedetrakti haiguste korral.

    Propantenliinbromiid. Korraga oli see ravim mitteselektiivsete sünteetiliste M-antikolinergiliste ravimite hulgas kõige tavalisem. Suurtes annustes kahjustab see ülekandumist vegetatiivsetes ganglionides ja toksilistel neuromuskulaarsetes sünapsides. Toime kestus on sama kui atropiinil.

    Glükopürrooniumbromiid. See ravim on ette nähtud suu kaudu nii seedetrakti motoorika pärssimiseks kui ka parenteraalselt, et kõrvaldada parasespaatilise tooni järsu tõusu tagajärjed üldanesteesia ja kirurgiliste protseduuride ajal.

    Tertsiaarsed amiinid Edit

    Oftalmoloogias kasutatakse homatropiinvesinikbromiidi (pool-oftalmoloogilised ained (preparaadid) atropiini sünteetiline derivaat, joonis 7.2), tsüklopentolaat ja tropikamiid. Nende eelis atropiini ja skopolamiini ees on lühem toime. Nende ja teiste oftalmoloogiliste toodete kohta leiate lisateavet..

    Kuna tertsiaarsed amiinid läbivad hematoentsefaalbarjääri, kasutatakse mõnda neist (bensatropiin ja triheksüfenidüül) parkinsonismi ja antipsühhootikumide põhjustatud ekstrapüramidaalsete häirete raviks (peatükk 22)..

    Spasmolüütikumina kasutatakse ditsükloveriini, flavoksaati ja oksübutüniini. Kõigil neil on ilmselt mittespetsiifiline otsene mõju silelihastele, põhjustades neil lõdvestuda. Terapeutiliste annustena kõrvaldavad nad seedetrakti, sapiteede, kusejuhi ja emaka spasmid.

    Oksübutüniini ja selle aktiivsemat optilist isomeeri, S-oksübutüniini, samuti flavoksaati kasutatakse neurogeense põie düsfunktsiooni hüperaktiivse tüübi jaoks. Nende pikaajaline kasutamine on piiratud seetõttu, et need põhjustavad suukuivust ja kseroftalmiat. Tolterodüün on võimas M-antikolinergiline aine. Loomkatsetes ja kliinilistes uuringutes on näidatud selle selektiivne toime põiele. Seda toimet on keeruline seletada ja seetõttu on selle ravimi parim taluvus - isoleeritud retseptoritega tehtud uuringutes ei ilmnenud tolterodiini selektiivsust ühe või teise alatüübi suhtes (Chappie, 2000; Abrams jt, 1998, 1999). Tolterodiin metaboliseeritakse tsütokroom P450 isoensüümi 11D6 osavõtul ja selle tulemusel moodustub selle 5-hüdroksümetüülderivaat. Kuna selle metaboliidi aktiivsus on sama kui algsel ravimil, ei mõjuta IID6 isoensüümi aktiivsuse muutused tolterodiini kestust.

    Selektiivsed M-antikolinergilised ravimid

    Pirensepiin on tritsükliline ühend, sarnase struktuuriga kui imipramiin. Sellel on selektiivsus M1 kolinergiliste retseptorite suhtes võrreldes M2 ja M3 kolinergiliste retseptoritega (Caulfield, 1993; Caulfield ja Bird, purje, 1998). Samal ajal on selle afiinsus M1 ja M4 kolinergiliste retseptorite suhtes ligikaudu sama ja seetõttu on selle selektiivsus suhteline. Pirensepiini analoog telensepiin on sarnase selektiivsusega, kuid suurema aktiivsusega. Mõlemat ravimit kasutatakse peptilise haavandtõve korral Euroopas, Jaapanis ja Kanadas, kuid mitte Ameerika Ühendriikides. Terapeutiliste annuste kasutamisel põhjustab pirensepiin harva suu kuivust ja nägemise hägustumist. Sellel puudub keskne toime, kuna see lahustub rasvades halvasti ja tungib seetõttu halvasti läbi hematoentsefaalbarjääri. On tõendeid pirensepiini ja telenzepiini efektiivsuse kohta kroonilises obstruktiivses bronhiidis; ilmselt on see tingitud parasümpaatilise bronhokonstriktsiooni pärssimisest (Cazzola et al., 1990). Arvatakse, et hingamisteedes ja seedetraktis avaldavad need ravimid oma toimet M1-koliinergiliste retseptorite blokeerimise kaudu postganglionilistele neuronitele.

    Tripitramiin ja darifenatsiin on vastavalt selektiivsed M2 ja M3 antikolinergilised ained. Teoreetiliselt võib tripitramiin olla kasulik parasümpaatilise päritoluga bradükardia korral ja darifenatsiin silelihasorganite liigse aktiivsuse ja epiteelnäärmete sekretsiooni pärssimiseks. Viimane läbib kliinilisi uuringuid hüperaktiivse tüüpi neurogeense põie düsfunktsiooniga. Rohelise ja musta mamba mürkide peptiidtoksiinidel on M1 ja M4 kolinergiliste retseptorite suhtes kõige suurem selektiivsus. Nende kliinilist kasutamist pole veel uuritud (Caulfield ja Birdsall, 1998).

    M-antikolinergikume kasutatakse kliinikus laialdaselt, peamiselt parasümpaatiliste mõjude kõrvaldamiseks. Valimatute M-antikolinergiliste antagonistide kasutamise peamine piirang on see, et soovitud kõrvaltoimeid on sageli võimatu saavutada ilma kõrvaltoimeteta. Viimased ei ole tavaliselt ohtlikud, vaid ebameeldivad ja nende tõttu keelduvad patsiendid sageli ravist, eriti pikalt.

    Valikuline toime saavutatakse tavaliselt ravimi paiksel manustamisel, näiteks sissehingamise või silma tilgutamise teel. Mida vähem imendub ravim süstepiirkonnast, seda vähem on selle süsteemseid toimeid. Selles osas on paljutõotavad ained, mis on selektiivsed M-kolinergiliste retseptorite üksikute alatüüpide suhtes. Mõni neist läbib kliinilisi uuringuid..

    Seedetrakti haigused. Hiljuti olid M-antikolinergilised ravimid peptiliste haavandite korral kõige levinumad ravimid. Samal ajal on nendel ainetel mao motoorikat ja sekretsiooni pärssivas annuses ka mitmeid kõrvaltoimeid, põhjustades suukuivust, halvatust halvenemiseks, fotofoobiat ja urineerimisraskusi. Kõik see viib asjaolu, et patsiendid keelduvad neid vastu võtmast, eriti pikka aega. Pirensepiinil, mis blokeerib selektiivselt M1 kolinergilisi retseptoreid, on selles osas selged eelised atropiini ees. Hiljuti on H2-blokaatorid ja H +, K + -ATPaasi inhibiitorid muutunud peptiliste haavandite peamisteks toimeaineteks (ptk 37).

    Enamik autoritest väidab, et kaksteistsõrmiksoole haavandi korral põhjustab pirensepiin annuses 100–150 mg / päevas sama kõvenemise protsenti kui H2 blokaatorid tsimetidiin ja ranitidiin; lisaks võib see takistada haavandite kordumist (Carmine ja Brogen, 1985; Tryba ja Cook, 1997). Sarnaseid tulemusi saadi maohaavandite osas, kuigi selle teemaga on vähem tööd. 14% patsientidest kaebas suukuivuse ja 2-5% nägemise hägustuse üle, kuid alla 1% keeldus selle tõttu ravimit võtmast. Inimuuringutes pärssis pirensepiin happe sekretsiooni tugevamalt kui vastus refleksogeensetele stiimulitele kui vastusena M-antikolinergilistele stimulantidele. See kinnitab hüpoteesi, et pirensepiin toimib postganglioniliste neuronite M, kolinergilistele retseptoritele..

    Belladonna alkaloide ja nende derivaate kasutatakse ka erinevates haigusseisundites, kus ärrituvus, toon ("spastilised" seisundid) või soolemotoorika on suurenenud (või kõrgemaks peetavad). Need ravimid pärsivad maksimaalsetes talutavates annustes seedetrakti motoorikat. Usutakse, et need võivad olla tõhusad, kui patogeneesi peamiseks mehhanismiks on silelihaste liigne kontraktiilsus (mis on iseenesest paljudel juhtudel vaieldav). Võimalik, et selektiivsed M3-antikolinergilised ained võimaldavad sihipärasemat mõju soolemotoorikale, ehkki M3-kolinergiliste retseptorite aktiveerimisega kaasneb ka bronhide ja kusepõie kontraktsioonide suurenenud süljeeritus, sekretsioon ja liikuvus. Muid ärritunud soole sündroomi korral kasutatavaid ravimeid käsitletakse peatükis Ch. 38. Käärsoole ärrituse põhjustatud kõhulahtisust (näiteks kerge bakteriaalse koliidiga, divertikuliidiga) saab mõnikord ravida M-antikolinergikutega. Raskemate haiguste (düsenteeria, haavandiline koliit, Crohni tõbi) korral on need tavaliselt ebaefektiivsed.

    M-antikolinergikumid kõrvaldavad väga hästi suurenenud süljeerituse, näiteks raskemetallimürgituse ja parkinsonismi, aga ka ravimite poolt põhjustatud.

    Silmahaigused. Paikselt manustatuna põhjustavad M-antikolinergikumid pupilli laienemist ja halvatust ning nende toime laieneb ainult silmale, kuhu neid ravimeid manustatakse. Majutuse halvatus ilmneb suurte annuste kasutamisel või pikema rakenduse korral kui õpilaste laienemine, seetõttu on võimatu saavutada ainult majutuse halvatust. Õpilaste suurendamine on sageli vajalik oftalmoskoopia tegemiseks ning iridotsüklidi ja keratiidi ravis. Iirise ja läätse vahelise adhesiooni purustamiseks kasutatakse vahelduvaid belladonna alkaloide ravimitega, mis kitsendavad pupilli. Iridotsükliidi ja kooriodidiidi ravis, samuti murdumisnäitaja täpseks hindamiseks on vajalik täielik halvatus. Sellistel juhtudel on parem kasutada atropiini või skopolamiini, mitte tsüklopentolaati või tropikamiidi. Oftalmoloogias kasutatavate vahendite kohta lisateabe saamiseks vt Oftalmoloogilised ained (valmistised).

    Hingamiselundite haigused. M-antikolinergikumid pärsivad nii ülemise kui ka alumise hingamisteede näärmete sekretsiooni. Nina-neelu näärmete vähenenud sekretsioon toob leevendust nohu korral (näiteks heinapalaviku korral), kuigi toime on puhtalt sümptomaatiline ega mõjuta põhihaiguse kulgu. Võib-olla tuleneb H1-blokaatorite mõju, mis on osa tavalisest külmetuse ravimisest, just nende M-antikolinergilise toime tõttu (välja arvatud muidugi selgelt allergilised seisundid).

    Belladonna alkaloidide ja nende derivaatide süsteemne kasutamine bronhiaalastma ja KOK korral on röga paksenemine trahheobronhiaalsete näärmete sekretsiooni vähenemise tõttu. Seda röga on raskem köha ja stagnatsioon võib põhjustada hingamisteede obstruktsiooni ja nakkusi..

    Sissehingamisel ipratroopiumbromiidi ja tiotroopiumbromiidiga ei kaasne lima ülesvoolu rikkumist ning seetõttu saab neid ohutult kasutada hingamisteede pöörduvaks takistuseks. Sageli kombineeritakse neid ravimeid β-adrenostimulantidega, kuigi nende ravimite tõelise sünergismi kohta pole mingeid tõendeid. M-antikolinergikumid on KOK-i korral efektiivsemad kui bronhiaalastma korral, eriti kui parasümpaatiline toon on suurenenud. Beeta-adrenostimulandid, vastupidi, peatavad paremini bronhiaalastma rünnaku (Barnes, 2000; vt ka peatükk 28).

    Kardiovaskulaarsüsteemi haigused. M-antikolinergikumide mõju südame-veresoonkonnale kasutatakse kliinikus harva. Neid ravimeid kasutatakse sedatsiooniks..

    Atropiini on mõnikord ette nähtud müokardi infarkti korral, kui esineb parasümpaatilist päritolu siinus või AV-sõlmeline bradükardia. Sinusbradükardia on müokardi infarkti korral kõige sagedasem rütmihäire, eriti vasaku vatsakese alumine või tagumine sein. Juhul, kui bradükardia või AV blokaad on tingitud suurenenud parasümpaatilisest toonist, võib atropiini manustamine need häired kõrvaldada ja seeläbi oluliselt parandada hemodünaamikat. Annuse hoolikas valimine on siiski vajalik: liiga väikesed annused võivad põhjustada paradoksaalset bradükardiat (vt ülalpool) ja liiga suured annused võivad põhjustada tahhükardiat, mis on kannatanud südame suurenenud hapnikuvajaduse ja infarktitsooni suurenemise tõttu..

    Atropiini on mõnikord ette nähtud raske bradükardia ja sünkoobi ennetamiseks unearteri siinuse sündroomiga. See ei mõjuta peaaegu idioventrikulaarset rütmi, kuid võib alla suruda asendusrütmi, kõrvaldades selle põhjustanud siinuse bradükardia. Lõpuks võib atropiin vähendada AV-blokaadi taset parasiümpaatilise tooni suurenemise tõttu (näiteks II astme AV-blokaad koos glükosiidimürgistusega).

    Neuroloogilised haigused. Aastaid olid parkinsonismis ainsateks ravimiteks M-antikolinergilised ained (kõigepealt belladonna alkaloidid, seejärel sünteetilised tertsiaarsed amiinid). Praegu on levodopa selle haiguse jaoks valitud vahend, kuid mõnel juhul on vaja M-antikolinergilisi ravimeid välja kirjutada kas täiendavate ravimite või alternatiivse ravina (ptk 22). Tsentraalselt toimivad M-antikolinergilised ravimid (nt bensatropiin) hoiab ära antipsühhootikumide põhjustatud düstoonia ja parkinsonismi (Arana jt, 1988; vt ka peatükk 20)..

    Belladonna alkaloidid olid üks esimesi liikumisvastaseid ravimeid. Kõik need vahendid tuleks välja kirjutada profülaktiliselt; kui iiveldus või oksendamine on juba tekkinud, on need palju vähem tõhusad. Kõige tõhusam vahend lühiajalise liikumishaiguse (4–6 tundi) ja võib-olla isegi pikaajalise toime (mitu päeva) korral on skopolamiin. Skopolamiiniga mitmekihilised plaastrid liimitakse mastoidprotsessi käigus nahale (siin toimub imendumine kõige intensiivsemalt). Selliste plaastrite toimeaeg on 72 tundi ja selle aja jooksul vabaneb umbes 0,5 mg skololamiini. Sage komplikatsioon on suu kuivus, mõnikord unisus ja mõnel patsiendil - nägemise hägustumine. Kirjeldatud on haruldast psühhoosi juhtumit (Wilkinson, 1987; Ziskind, 1988)..

    Rahustava toime avaldamiseks ja amneesia tekitamiseks (näiteks sünnituse ajal) kasutatakse skopolamiini üha vähem. Tugeva valu või tugeva ärevuse korral võib see põhjustada kontrollimatu käitumise.

    Üldine anesteesia Selliste üldanesteetikumide tulekuga, mis ei ärrita hingamisteid, on vajadus M-antikolinergiliste ravimite järele hingamisteede komplikatsioonide ennetamiseks peaaegu kadunud. Atropiini kirjutatakse sageli välja parasümpaatiliste reflekside pärssimiseks, mis tekivad vastusena siseorganite kirurgilistele manipulatsioonidele. Glükopürrooniumbromiidi ja atropiini kasutatakse neostigmiini parasümpaatiliste toimete kõrvaldamiseks, mida kasutatakse operatsiooni järgselt dekurariseerimiseks (ptk 9). Mõnikord esinevad üsna rasked südamerütmihäired (võib-olla tingitud atropiini põhjustatud paradoksaalsest bradükardiast ja neostigmiini parasümpaatilisest toimest).

    Kuseteede haigused. Neerukoolikute jaoks määratakse atropiini sageli koos narkootiliste analgeetikumidega; lisaks arvestavad nad asjaoluga, et see põhjustab kusejuhi lõdvestamist. Kuid atropiini panus selle seisundi valu kõrvaldamisse, nagu ka sapiteede koolikute korral, on ilmselt väike. Uued sünteetilised M-antikolinergilised ained (näiteks tolterodiin) vähendavad põie survet, suurendavad selle vastavust ja vähendavad detruusori kontraktsioonide sagedust, põhjustamata halvasti talutavaid kõrvaltoimeid. Nende toime tuleneb parasümpaatiliste mõjude kõrvaldamisest põiele. Neid ravimeid kasutatakse laste uriinipidamatuse korral, eriti kui on vaja saavutada põie järkjärguline suurenemine. Neid kasutatakse ka kuseteede sageduse vähendamiseks spastilise madalama parapareesi ajal (Chappie, 2000; Goessl et al., 2000).

    Mürgitus AChE inhibiitorite ja mürgiste seentega. Atropiini suurte annuste kasutamist fosfororgaaniliste insektitsiididega mürgitamiseks käsitletakse Ch. 8. Seda kasutatakse ka neostigmiini ja teiste AKE inhibiitorite parasümpaatiliste toimete pärssimiseks, mis on välja kirjutatud myasthenia gravis'ele: see on eriti kasulik ravi varases staadiumis, kuni nende ravimite muskariinilaadsed toimed arenevad, ega välista nende mõju neuromuskulaarsele sünapsile. Atropiini kasutatakse mürgiste seentega mürgitamiseks, kuid nagu juba mainitud, leevendab see ainult neid sümptomeid, mis on põhjustatud mõnedes seentes sisalduvast muskariinalkaloidist..

    M-koliinergiliste retseptorite viiest alamtüübist cDNA saamine hõlbustas selektiivsete stimulantide ja blokaatorite väljatöötamist. Alzheimeri tõve korral on proovitud kasutada selektiivseid M1 koliinostimulante (eeldati, et need ained ei mõjuta presünaptilisi M2 kolinergilisi retseptoreid, mille aktiveerimine viib atsetüülkoliini vabanemise vähenemiseni). Teatud tingimustes, näiteks uriinipidamatus ja ärritunud soole sündroom, võivad selektiivsed M-antikolinergilised ravimid olla efektiivsed. Nende eelised tulenevad asjaolust, et reaktsioonid erinevate organite parasümpaatilisele toimele võivad olla tingitud M-koliinergiliste retseptorite erinevatest alatüüpidest.